Hoe behandel je tandheelkundige patiënten die niet weten dat ze occlusale instabiliteit hebben

Dr. Ryan Springer behandelt moeilijke gevallen, maar de uitdagingen worden groter als de patiënt niet weet hoe moeilijk zijn geval eigenlijk is. Zo ook Darren, een patiënt met een lange tandheelkundige voorgeschiedenis, wiens voornaamste klacht het afbreken van zijn bovenkaak is. Dr. Springer legt uit hoe je occlusale instabiliteit kunt diagnosticeren en een goed behandelplan kunt maken voor een complexe casus als de patiënt niet weet dat hij problemen heeft met functie of occlusie.

Noot van de redactie: Dit artikel verscheen voor het eerst in Breakthrough Clinical, de nieuwsbrief voor klinische specialiteiten, speciaal gemaakt voor tandartsen. Blader door onze nieuwsbriefarchieven om meer te weten te komen en abonneer u hier.

IN EERLIJK 2017 werd een patiënt (we zullen hem Darren noemen) naar mij verwezen door een andere lokale tandarts. De verwijzende tandarts deelde met mij dat Darren’s geval te complex voor hem was; hij was onzeker over hoe hij de problemen van de patiënt moest behandelen. De tandarts was bang dat als hij het gebit van de patiënt niet correct zou restaureren, hij niet de verwachte levensduur van de restauraties zou krijgen.

Als tandarts die het curriculum van The Dawson Academy heeft doorlopen, heb ik in mijn omgeving een reputatie opgebouwd voor het behandelen van complexe gevallen. Maar er zijn extra uitdagingen als de patiënt niet weet hoe moeilijk zijn of haar geval eigenlijk is.

Darren had een lange tandheelkundige voorgeschiedenis, maar het afbreken van zijn bovenkaak was zijn voornaamste klacht. Zijn belangrijkste doel was om zijn gebit zo lang mogelijk te behouden en hij was bereid om alles te doen wat nodig was om dat doel te bereiken.

Net als zijn verwijzende tandarts wist Darren dat er iets mis was, maar hij wist niet om welke problemen het ging. Tot op dit moment was Darren niet op de hoogte van functionele of occlusale problemen. Dit is waar we begonnen op de weg van codiscovery en cotreatment planning.

Onderzoek naar de geschiedenis van de patiënt

Zodra ik de zaak had aangenomen, kwam Darren naar mijn kantoor voor een volledig onderzoek van een nieuwe patiënt. In mijn praktijk bestaat het onderzoek van een nieuwe patiënt uit het volgende:

• Vragen van de medische voorgeschiedenis, de tandheelkundige voorgeschiedenis en functionele of esthetische doelen van de patiënt door middel van een preklinisch interview
• Ontdekken van bacteriële risico’s of pathologie door middel van geschikte röntgenfoto’s, restauratieve kaarten, parodontaal onderzoek en screening op mondkanker
• Evaluatie van functionele disharmonie in het masticatorische systeem door onderzoek van het temporomandibulaire gewricht, de kauwspieren en het gebit. In kaart brengen omvat bewegingsbereik, centrische relatie belastingtest, TMJ Doppler Auscultation, spierpalpatie, excursieve interferenties, eerste contactpunt in centrische relatie, mate van CR/MI slide (centrische relatie tot maximale intercuspatie discrepantie), en een evaluatie van dentitie voor slijtage, mobiliteit, en migratie.
• Diagnosticeren en aanpakken van mogelijke luchtwegproblemen

Uit het preklinische interview hebben we geleerd dat Darren op de middelbare school alleen orthodontie had gedaan aan zijn bovenkaak om “zijn overbeet te corrigeren”, en dat het merendeel van de kronen die tot dan toe waren gemaakt, afkomstig waren van eerdere tandbreuken. Hij meldde dat hij twee of drie keer per maand hoofdpijn had, en verklaarde dat hij vaak met zijn tanden speelde en gedurende de dag klemde, vooral wanneer hij gestrest was.

Na beoordeling van de resultaten van het volledige onderzoek, verkregen we volledige dossiers, inclusief op het gezicht gemonteerde modellen en een complete fotoserie. We begonnen met het ontwikkelen van een behandelplan met Darren’s tijd en financiële beperkingen in het achterhoofd. Dit begon met een tweedimensionale workup om Darrens occlusale stabiliteit, globale esthetiek en macro-esthetiek te evalueren.

Samenvatting van resultaten en behandelplanning

Vanuit de tweedimensionale evaluatie waren de tekenen van occlusale instabiliteit duidelijk. Darren had zeer dunne, afbrokkelende incisale randen, tot het punt waarop ze transparant werden. De patiënt had bijna afgesleten planken in het linguaal van de maxillaire anterior, wat duidt op een beperkt functieomhulsel. Hij had ook slijtage in het dentine in zowel de anterieure als de posterieure tanden, en zijn anterieure tanden hadden klasse 1 mobiliteit.

Bovendien voldeed Darren niet aan de vijf vereisten van The Dawson Academy voor occlusale stabiliteit:

1. Stabiele en gelijke intensiteit stops op alle tanden in centrische relatie
2. Anterieure geleiding in harmonie met de enveloppe van functie
3. Alle posterieure tanden discluderen tijdens mandibulaire protrusieve
4. Alle posterieure tanden discluderen aan de niet-werkende zijde tijdens de mandibulaire laterale beweging
5. Alle posterieure tanden discluderen aan de werkende zijde tijdens de mandibulaire laterale beweging

Gelukkig, was de patiënt een Piper TMJ Classificatie 1 met gezonde intacte gewrichtssamenstelling. Zijn functionele problemen waren voornamelijk occlusaal-spier. Maar het gebit vertoonde ook tekenen van zuurcorrosie in een presentatie die gastro-oesofageale refluxziekte (GERD) suggereerde, dus verwezen we Darren naar zijn arts waar hij werd behandeld voor GERD voordat een tandheelkundige behandeling werd gestart.

Esthetisch gezien waren zijn maxillaire incisale randen verticaal enigszins deficiënt en moesten worden verlengd, zijn lengte-breedte verhoudingen moesten worden verbeterd, en zijn gingivale contouren waren onevenwichtig. Darren had een lichte verkanting met zijn occlusale vlak, maar hij was niet geïnteresseerd in het corrigeren daarvan. Het mandibulaire incisale vlak en de boogvorm moesten ook verbeterd worden. Hij was er stellig over dat hij wilde dat alle esthetische veranderingen er natuurlijk uit zouden zien en hij wilde geen “stralend witte” tanden.

Met onze tweedimensionale evaluatie konden we ons driedimensionale behandelplan maken met een diagnostische wax-up op gemonteerde modellen. Nadat we alle bevindingen hadden bekeken, werd Darren binnengebracht voor een behandelplanbespreking.

We gebruikten foto’s en modellen om onze bevindingen met Darren door te nemen en zijn toestand te vergelijken met wat als normaal wordt beschouwd. Het is belangrijk dat de patiënt betrokken wordt bij de bespreking van alle mogelijke behandelingsplannen, samen met de timing en de financiële investering van alle behandelingsaanbevelingen. Op dit punt moeten patiënten bereid zijn om hun gebitsproblemen te accepteren en te bezitten voordat ze een uitgebreide behandeling kunnen ondergaan.

Uitvoeren van het behandelplan

Het moet altijd ons doel zijn om zo min mogelijk tandheelkunde uit te voeren die nodig is om de best mogelijke functionele resultaten te bereiken en aan de doelen van de patiënt te voldoen. Darren was niet geïnteresseerd in traditionele orthodontie, dus kozen we ervoor om te beginnen met clear aligner therapie om de vrijheid in zijn omhulsel van functie te vergroten en de anterieure occlusale relatie te verbeteren.

Orthodontie stelde ons ook in staat om conservatiever te zijn in onze tandvoorbereiding. We wilden de hoeveelheid tandstructuur die we moesten verminderen op de linguale van de maxillaire snijtanden tot een minimum beperken, omdat we al een behoorlijke hoeveelheid tandstructuur misten door slijtage. Orthodontie bood ook de mogelijkheid om preparaties of indirecte restauraties aan de mandibulaire anterieure tanden te vermijden, die anders nodig zouden zijn geweest om de anterieure geleiding uit te werken. Darren was zich ervan bewust dat we die definitieve beslissing zouden moeten nemen zodra de orthodontische behandeling was voltooid.

Na de orthodontie prepareerden we de bovenkaak voor indirecte restauraties en plaatsten Darren in tijdelijke restauraties. We restaureerden ook de mandibulaire incisale randen met directe composieten om eventueel blootliggend dentine af te sluiten en het incisale vlak te verfijnen met behulp van een thermoplastische stent, vervaardigd van onze diagnostische wax-up. Door een stent te gebruiken om de directe composieten op de incisale randen te plaatsen, bespaarden we tijd en konden we een grotere precisie in de positie van de incisale randen bereiken. Darren werd vervolgens naar de parodontoloog gestuurd om de gingivale architectuur te laten corrigeren.

Darren bleef drie maanden in de provisionals om het zachte weefsel de kans te geven volledig te genezen. Dit stelde ons ook in staat om de esthetiek, fonetiek, occlusie en functie te evalueren. Het belang van voorlopige restauraties kan niet worden onderschat, omdat ze ons een proef bieden voordat we de definitieve restauraties plaatsen.

De voorlopige restauraties waren in dit geval vooral belangrijk omdat we de anterieure geleiding moesten uitwerken om in harmonie te zijn met de functieomhullende van de patiënt. Toen de voorlopige restauraties in eerste instantie werden geplaatst, bleef Darren zich “opgesloten” voelen in de positie en contouren van zijn hoektanden. Tijdens verschillende afspraken moesten we zijn geleiding lichtjes bijstellen tot hij zich op zijn gemak voelde en toch de functie en esthetiek kon behouden.

Een geval conservatief afronden

Toen we de esthetiek, fonetiek en functie hadden bevestigd, waren we klaar om verder te gaan met de definitieve restauraties. Foto’s en afdrukken van de goedgekeurde voorlopige restauraties werden aan het laboratorium gegeven, zodat de esthetiek en occlusie die we in de voorlopige fase hadden uitgewerkt, konden worden gedupliceerd en de informatie kon worden overgebracht naar de definitieve restauraties van Darren.

De levering van onze definitieve restauraties zou het gemakkelijkste deel van de behandeling moeten zijn. Tegen de tijd dat de leverdatum arriveert, hebben we alle functionele problemen al gediagnosticeerd en behandeld, en ons behandelplan in de provisionele restauraties getest. Zolang het laboratorium onze blauwdruk heeft gekopieerd, zou dit een stressvrije afspraak moeten zijn, en zouden we vertrouwen moeten hebben in de restauraties die we afleveren.

Eén van onze doelen was om het prepareren van de mandibulaire anterieure tanden te vermijden en toch een goede anterieure geleiding te bereiken. Gelukkig leverde de orthodontie in combinatie met directe verlijming een meer dan toereikend resultaat op, zodat we op dit moment konden afzien van restauratie van de mandibulaire boog. Nogmaals, ons doel is altijd om zo min mogelijk tandheelkunde toe te passen om de best mogelijke resultaten te verkrijgen. Soms is een uitgebreide tandheelkundige behandeling nog steeds een aanzienlijke hoeveelheid behandelingen, maar het is belangrijk dat we de uitdaging aangaan om conservatief te blijven en zoveel mogelijk tandstructuur te behouden.

Conclusie

Volgens het behandelplanningsprotocol van The Dawson Academy wordt elke casus vier keer voltooid: eerst in gedachten, daarna in was op onze modellen, daarna in provisorische voorzieningen en ten slotte in porselein. Dit proces stelt ons in staat om consistentie te brengen van onze twee- en driedimensionale evaluaties, naar de diagnostische wax-up in het laboratorium, naar de provisionals, en tenslotte naar de definitieve restauraties.

Dit proces vereenvoudigt niet alleen complexe gevallen, maar het elimineert ook fouten en verhoogt de voorspelbaarheid van de behandeling. Bovendien stelt het patiënten zoals Darren in staat om het diagnostische en behandelingsproces te volgen, hun tandheelkundige behoeften te begrijpen en het gevoel te hebben dat ze controle hebben over hun behandeling.

Door met Darren samen te werken, waren we in staat om de noodzakelijke behandeling te bieden om de vijf vereisten van occlusale stabiliteit te verkrijgen. Hij heeft nu stabiele stops op alle tanden, anterieure geleiding in harmonie met de enveloppe van functie, anterieure tanden die onmiddellijke posterieure disclusie bieden in protrusieve, en hij heeft niet langer werkende en balancerende zij-excursieve interferenties.

Over het geheel genomen volgde de casus nauwgezet de blauwdruk van ons behandelplan dankzij de juiste diagnose en planning. Darren voelde zich comfortabel met zijn functieomhullende, de occlusale stabiliteit was hersteld en hij was dolblij met zijn natuurlijke, esthetisch aangename glimlach.

Opmerking van de redacteur: Dit artikel is voor het eerst verschenen in Breakthrough Clinical, de nieuwsbrief over klinische specialiteiten die speciaal voor tandartsen is gemaakt. Blader door onze nieuwsbriefarchieven voor meer informatie en abonneer u hier.

Voor meer artikelen over klinische tandheelkunde, klik hier.

Ryan Springer, DDS, is een tandarts voor gezins- en cosmetische tandheelkunde in de buurt van Chicago, Illinois. Hij heeft zijn professionele opleiding voortgezet via The Dawson Academy, die tandheelkundige professionals een weg naar klinisch meesterschap biedt. Dr. Springer is betrokken bij verschillende tandheelkundige verenigingen, waaronder de American Dental Association, American Academy of Cosmetic Dentistry, Chicago Dental Association, Indiana Dental Association, en Indianapolis District Dental Society. Hij heeft de American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons Dental Implant Award en de Academy of Osseointegration Implant Dentistry Award ontvangen.

Voor de meest actuele tandheelkundige headlines, klik hier.