Forehead Flap

Introduction

Mediane voorhoofdsflappen werden voor het eerst beschreven in een Indiaas medisch traktaat, de Sushruta Samita, in ongeveer 700 v.Chr.1-3 De operatie werd uitgevoerd door leden van een kaste van pottenbakkers die bekend stonden als de Koomas. De noodzaak voor deze operatie kwam voort uit de gebruikelijke Indiase praktijk om de punt van de neus te amputeren als straf voor een verscheidenheid van misdaden, variërend van diefstal tot overspel.4,5 De eerste gerapporteerde toepassing van de mediane voorhoofdslap buiten India was door Antonio Branca uit Italië. Gebaseerd op een Arabische vertaling van de Sushruta Samita, voerde Branca in de 15e eeuw een neusreconstructie uit met behulp van de middenvoorhoofdslap.6,7 In de 16e en vroege 17e eeuw werd er weinig vooruitgang geboekt in het gebruik van de mediane voorhoofdslap omdat plastische en reconstructieve chirurgie in diskrediet raakte.4,5,7 De flap beleefde een opleving in 1794, toen J. C. Carpue een artikel las in de Gentlemen’s Gazette van Londen waarin hij het gebruik van de flap voor neusreconstructie beschreef.8-10 Aanvankelijk beoefende Carpue de mediane voorhoofdslap operatie op kadavers. Twintig jaar gingen voorbij voordat hij de operatie op twee patiënten uitvoerde: Hij rapporteerde zijn succesvolle resultaten in een monografie getiteld “An Account of Two Successful Operations for Restoring a Lost Nose From the Integuments of the Forehead.” Zijn artikel werd wijd verspreid in heel Europa en diende om de operatie te populariseren.6,9 In de jaren 1830 rapporteerden Ernst Blausius, Hoofd van de Oogheelkundige Chirurgie van Berlijn; Johann Friedrich Dieffenbach, Hoofd van de Chirurgie van het Ziekenhuis van München; en Natale Petrali van Milaan gelijktijdig over het gebruik en de variaties van de mediane voorhoofdslap voor de reconstructie van het gezicht en de neus. Gebaseerd op hun invloed als gerespecteerde chirurgen in grote Europese academische ziekenhuizen, groeide het gebruik en de populariteit van de voorhoofdslap.6 Aan het eind van de jaren 1830 stak het gebruik van de mediane voorhoofdslap voor neus- en gezichtsreconstructie de Atlantische Oceaan over toen J. M. Warren de operatie in de Verenigde Staten uitvoerde.4,11

Tegen het begin van de jaren 1900 werd de voorhoofdslap gebruikt om verliezen van de neus als gevolg van strijd, scrofulose, syfilis en kanker te reconstrueren. Vele Amerikaanse chirurgen, zoals Pancoast, Mutter, Buck, Davis, en Fomon, schreven over het gebruik van de voorhoofdslap bij neusreconstructie. Er werd weinig veranderd aan het ontwerp van de flap, het gebruik, de oogst of de sluiting van de donorplaats, totdat artikelen van Kazanjian verschenen in de plastische chirurgische literatuur van de jaren 1930. Deze pionier in de plastische chirurgie was de eerste die vaststelde dat de primaire bloedtoevoer van de flap afkomstig was van de supratrochleaire en supraorbitale arteriën. Kazanjian beschreef een voorhoofdslap die precies in de middellijn was ontworpen, waardoor primaire sluiting van de donorplaats mogelijk werd. Deze technische wijziging minimaliseerde het voorhoofd donor litteken, dat tot op dat moment de grootste morbiditeit van de operatie vormde. Vóór de wijziging van Kazanjian, werd het donorgebied van de voorhoofdslap ofwel met huid geënt of open gelaten om secundair te genezen door granulatie en wondcontractie. Deze praktijk liet de patiënt vaak meer littekens en misvormd achter dan voor de reconstructieve operatie.12

Kazanjian bracht incisies aan vanaf de haarlijn tot een punt onmiddellijk boven het niveau van de nasofrontale hoek. In zijn tijd hadden chirurgen ingezien dat het gebruik van ongevoerde voorhoofdslappen voor het herstellen van vollederneusdefecten voorspelbaar resulteerde in samentrekking van de flap en aantasting van de neusdoorgang. De contour van de uitwendige neus vervormde ook omdat de luchtweg vernauwde door progressieve contractuur van het litteken dat zich ontwikkelde op het ondervlak van de flap. Als reactie hierop ontwikkelden chirurgen een aantal modificaties in het ontwerp van de voorhoofdslap om extra lengte te verkrijgen zodat de flap op zichzelf kon worden gevouwen voor interne voering. Deze ontwerpen omvatten schuine en horizontaal georiënteerde flappen. Gillies13 beschreef een U-vormige flap met een opgaande en neergaande component die hij de “op en neer” flap noemde. Het opgaande deel van de flap werd over de as van de supraorbitale slagader aan één zijde gepositioneerd en het neergaande deel over de contralaterale supraorbitale slagader. Converse14 oogstte laterale voorhoofdshuid op basis van een lange haarstreng van de behaarde hoofdhuid, die bekend werd als de scalping flap. De ontwerpen van Gilles en Converse omzeilden de noodzaak om een behaarde hoofdhuid te gebruiken om extra lengte te verkrijgen, zodat de flap op zichzelf kon worden gevouwen. Helaas lieten deze modificaties van het oorspronkelijke ontwerp van de mediane voorhoofdslap duidelijke vervormingen van het voorhoofd achter. Het werd ook duidelijk dat het vouwen van de flap op zichzelf een grote hoeveelheid weefsel creëerde die de neus deed inzakken. Bovendien kwam gedeeltelijke necrose van het naar binnen gekeerde deel vaak voor.

In de jaren 1960 ontwierp Millard11,15 een grote gemodificeerde mediane voorhoofdslap, de “zeemeeuw” flap genoemd, waarbij laterale extensies werden gebruikt om de neusalae te bedekken. Incisies voor de basis van de flap strekten zich uit tot onder de benige orbitale rand om extra flaplengte te verkrijgen. Millard beschreef ook methoden voor het herstellen van de donorplaats en technieken voor het construeren van nasale steun, die alle het resultaat van neusreconstructie verbeterden.

Labat7,16 was de eerste chirurg die een mediane voorhoofdslap ontwierp met de basis gecentreerd over een unilaterale supratrochleaire slagader. Hij boog de incisies van het proximale pedikel zo dat de basis van de flap onmiddellijk boven de mediale wenkbrauw en canthus aan één kant rustte. Dit verminderde de staande cutane vervorming als gevolg van het draaien van de flap en vergrootte de effectieve lengte, waardoor meer weefsel beschikbaar kwam voor reconstructie. Millard verplaatste de gehele verticale as van de centrale voorhoofdslap naar een paramediane positie, waarmee hij aantoonde dat de flap kon overleven zonder de centrale glabellaire huid in de pedicula op te nemen.7 Menick wijzigde Millard’s ontwerp van de parame-dian flap door de pedicula smaller te maken.7 Dit bood een grotere vrijheid van weefselbeweging, een kleinere staande cutane vervorming, en een langere effectieve lengte van de flap.

In de jaren ’80 ontdekten Burget en Menick17-19 dat het verlengen van incisies voor het pedikel van de paramediane flap onder de benige orbitale rand extra flaplengte opleverde. Hierdoor werd vaak vermeden dat de flap verlengd moest worden tot de behaarde hoofdhuid om voldoende lengte te verkrijgen om de neustip te bereiken. Zij merkten op dat de uiteinden van de arteriolen van de supratrochleaire slagader zich onmiddellijk onder de dermis bevinden, oppervlakkig aan de m. frontalis. De auteurs stelden vast dat de m. frontalis veilig uit de distale flap kon worden verwijderd zonder afbreuk te doen aan de vasculariteit van de huid.1

Studies door Mangold, McCarthy, en Shumrick bepaalden de vasculaire anatomie van het voorhoofd beter. In 1980 toonden Mangold et al20 aan dat de bloedtoevoer naar de voorhoofdshuid afkomstig is van de dorsale nasale (een eindtak van de hoekslagader), supratrochleaire, supraorbitale, en oppervlakkige temporale slagaders. Elk van deze vaten levert een primaire bloedtoevoer naar een bepaald gebied van het voorhoofd, maar zij vertonen alle talrijke onderling verbonden anastomosen. Mangold’s injectiestudies en dissecties van kadavers toonden aan dat het voorhoofd kon worden verdeeld in regio’s gebaseerd op hun voornaamste vasculaire aanvoer (Fig. 13-1). Op basis van deze vaatregio’s stelden Mangold et al vast dat mediane en paramediane verticaal georiënteerde voorhoofdsflappen hoofdzakelijk worden gevoed door de supratrochleaire arterie en secundair door de dorsale nasale en supraorbitale arteries. McCarthy en anderen21,22 bevestigden het werk van Mangold in klinische ervaringen met patiënten. McCarthy et al injecteerden de aangezichtsslagader na ligatie van de supraorbitale en supratrochleaire slagaders en toonden voldoende vulling van de voorhoofdsvasculatuur om verticaal georiënteerde flappen in de regio van het centrale voorhoofd te voeden.21 Dit suggereert dat een paramediane voorhoofdslap zou kunnen overleven, zelfs wanneer de supratrochleaire slagader aan de kant van de flap niet aanwezig is.

In 1990 voerden Shumrick en Smith10 gedetailleerde anatomische studies van het voorhoofd uit, waarbij zij gebruik maakten van technieken van latexinjectie, radiografie en microdissectie om de precieze vasculaire anatomie van het centrale voorhoofd te bepalen. Onderzoek van de radiografische gegevens bevestigde een klinisch duidelijk feit: het voorhoofd gebied bevat een ingewikkeld systeem van anastomoserende vaten tussen de angulaire, supratrochleaire, supraorbitale, en oppervlakkige temporale slagaders (Fig. 13-2). De gepaarde supratrochleaire slagaders waren met elkaar verbonden via verschillende horizontale naamloze slagaders die de middellijn kruisten. Bovendien vertoonden de supratrochleaire slagaders consequent anastomatische takken met de angulaire en supraorbitale slagaders in de mediale canthal regio. Microdissectie van het voorhoofd vasculatuur bevestigde deze radiografische bevindingen. De supratrochleaire slagader werd consequent gevonden om de superieure mediale baan ongeveer 1,7 tot 2,2 cm lateraal van de middellijn verlaten en vervolgde zijn cursus verticaal in een paramediane positie ongeveer 2 cm lateraal van de middellijn. Deze positie komt nauw overeen met de plaats van de mediale grens van de wenkbrauw. De supratrochleaire slagader bleek de baan te verlaten door het orbitale septum te doorboren, onder de orbicularis oculi door te gaan en over de corrugator supercilii.10 Op ongeveer het niveau van de wenkbrauw, ging de slagader door de orbicularis en frontalis spieren en ging superieur verder in het oppervlakkige subcutane weefsel. Deze overgang van de slagader van een dieper naar meer oppervlakkig weefsel vlak werd bevestigd door histologisch onderzoek van doorsneden van het voorhoofd huid op verschillende niveaus. Doppler onderzoeken van gezonde vrijwilligers hielpen de bevindingen van de kadaverstudies te bevestigen.10

Studies van de vasculaire anatomie van het voorhoofd bevestigen dat de supratrochleaire slagader dient als de axiale bloedvoorziening van mediane en paramediane verticaal georiënteerde voorhoofdsflappen. De studies bevestigen ook een rijk anastomotisch netwerk in de mediale canthal regio. Chirurgische technieken die deze regionale bloedstroom in stand houden, hebben chirurgen in staat gesteld paramediane voorhoofdsflappen te oogsten op basis van pedikels die smaller zijn dan die gebruikt worden voor mediane voorhoofdsflappen. De smallere pedikel geeft de flap een grotere vrijheid van transpositie rond het draaipunt en een grotere effectieve lengte. De pedicula kan tot 1,2 cm smal zijn, waardoor de vervorming van het inferieure voorhoofdsgebied wordt verminderd en de chirurg altijd in staat is om de primaire sluiting van de onderste helft van het donordefect te bereiken (fig. 13-3).7,23