Endoleak

Endoleaks worden gekenmerkt door aanhoudende bloedstroom binnen de aneurysmazak na endovasculaire aneurysmareparatie (EVAR). Normaal gesproken sluit de aorta stent-graft die voor EVAR wordt gebruikt, het aneurysma uit de circulatie door een kanaal aan te brengen waardoor het bloed de aneurysmazak kan omzeilen.

Epidemiologie

Een endoleak is een veel voorkomende complicatie van EVAR en wordt bij 30-40% van de patiënten intraoperatief aangetroffen (te zien op het angiogram op tafel na plaatsing van de stent), en bij 20-40% tijdens de follow-up. Het wordt wel de “achilleshiel” van de endovasculaire benadering van de behandeling van aneurysma’s genoemd. Sommige endoleaks lijken onvermijdelijk te zijn als gevolg van de aanwezigheid van reeds bestaande gepatenteerde aftakkingen van de aneurysmazak, terwijl andere voorkomen als gevolg van slechte selectie van patiënt/graft.

Klinische presentatie

Endoleaks zijn vaak asymptomatisch, maar omdat de stroming in de aneurysmazak bij systemische of bijna systemische druk optreedt, kan het aneurysma, indien onbehandeld, uitzetten en bestaat het risico op scheuring. Als zodanig rechtvaardigt aneurysma-expansie na EVAR altijd onderzoek naar endoleak.

Endoleak kan intra-operatief duidelijk worden, jaren later, of ergens daartussenin. Daarom is levenslang toezicht op beeldvorming noodzakelijk. Dit wordt gewoonlijk uitgevoerd met CT-angiografie.

Classificatie

Er zijn verschillende oorzaken van endoleak en deze kunnen als volgt in vijf typen worden ingedeeld:

• type I: lek bij aanhechtingsplaats graft
  • Ia: proximaal
  • Ib: distaal
  • Ic: iliacale occluder
• type II: vulling aneurysmazak via takvat (meest voorkomend)
  • IIa: één vat
  • IIb: twee vaten of meer
• type III: lek door defect in transplantaat
  • IIIa: junctionele scheiding van de modulaire componenten
  • IIIb: breuken of gaten in het endograft
• type IV: lekkage door het transplantaatweefsel als gevolg van porositeit van het transplantaat, vaak intraoperatief en lost op met staken van anticoagulantia
• type V: voortdurende expansie van aneurysmazak zonder aantoonbaar lek op beeldvorming (endotensie)

Type I

Type I endoleaks ontstaan als gevolg van een ontoereikende afdichting op de plaats van de aanhechting van het transplantaat. Dit kan zich voordoen aan het proximale uiteinde, het distale uiteinde of waar de componenten elkaar overlappen. De bloedstroom lekt langs het transplantaat naar de aneurysmazak. Dit komt voor in niet minder dan 10% van de gevallen. Zij zijn vaak het gevolg van ongeschikte selectie van de patiënt (aneurysma) of het implantaat, maar kunnen ook optreden als het transplantaat migreert. Lekken van type I worden altijd als significant beschouwd, aangezien zij de neiging hebben niet spontaan op te lossen.

Type II

Type II endoleaks komen het meest voor na een abdominale aortareparatie 5, en zijn goed voor 80% van de gevallen. Retrograde stroming door vertakte vaten blijft de aneurysma zak vullen. De meest voorkomende boosdoeners zijn lumbale slagaders, arteria mesenterica inferior of arteria iliaca interna. Dit type lek is gemeld in maximaal 25% van de gevallen. Het verdwijnt gewoonlijk spontaan na verloop van tijd en vereist geen behandeling. Embolisatie van het aftakkingsvat is aangewezen als de aneurysmazak in omvang blijft toenemen.

Type III

Type III endoleaks worden veroorzaakt door mechanisch falen van de stent-graft. Er kan sprake zijn van een breuk van de stent-graft, een gat of defect in het weefsel van de graft, of een verbindingsscheiding tussen de modulaire componenten. De oorzaken kunnen verband houden met defect materiaal van het implantaat, extreme hoek van een segment waardoor breuk kan ontstaan, of onjuiste overlapping van de modulaire componenten tijdens het inbrengen.

Type IV

Type IV endoleaks treden op wanneer bloed door het transplantaat lekt als gevolg van de poreusheid ervan. Dit vereist geen behandeling en verdwijnt gewoonlijk binnen enkele dagen na het plaatsen van de graft.

Type V

Type V “endoleaks” (ook wel endotensie genoemd) is geen echt lek, maar wordt gedefinieerd als voortdurende expansie van de aneurysmazak zonder bewijs van een lekplaats. Het wordt ook endotensie genoemd. Het is een slecht begrepen fenomeen, maar aangenomen wordt dat het te wijten is aan pulsatie van de graftwand met overdracht van de pulsgolf door de perigraftruimte (aneurysmazak) naar de oorspronkelijke aneurysmawand.

Radiografische kenmerken

Endoleak wordt op CT-angiografie (de meest gebruikelijke modaliteit voor follow-up en onderzoek van potentiële endoleaks), MR-angiografie en DSA gezien als contrastopacificatie van de aneurysmazak buiten de graft. Stroming in de zak kan ook worden gedetecteerd op echografie.

CT/CT-angiografie

De sleutel tot een nauwkeurige diagnose en evaluatie van een vermoedelijk endolek is meerfasige beeldvorming (gewoonlijk drie fasen: niet-contrast, arteriële fase en vertraagde fase). Non-contrast is noodzakelijk om een basislijn van dichtheid binnen de (hopelijk) getrombosed zak vast te stellen, aanwezigheid van calcificatie kan contrast imiteren.

Contrast kan worden gezien als een focale regio van toenemende dichtheid of een meer algemene toename van de dichtheid van de zak, in gevallen waarin het grootste deel van de zak niet is getromboseerd. Dit kan plaatsing van een ROI vereisen om de dichtheid te meten.

Behandeling en prognose

Behandeling is afhankelijk van het type endoleak:

Type I lekken (boven, onder of tussen de graftcomponenten) worden in het algemeen behandeld zodra ze worden ontdekt. Er kunnen verlengmanchetten of bedekte stents aan het lekkende graftuiteinde worden ingebracht om de afdichting te verbeteren, of er kan gebruik worden gemaakt van embolisatie van de plaats van het lek met lijm of spoelen. In zeldzame gevallen kan, indien intra-operatief ontdekt tijdens EVAR, conversie naar een open procedure nodig zijn als endovasculaire methoden om het lek te dichten niet succesvol zijn.

Lekken van het type II (retrograde stroming door de tak) tromboseert gewoonlijk spontaan. In veel instellingen worden deze lekken dan ook niet onmiddellijk behandeld; er wordt waakzaam afgewacht en als het lek blijft bestaan, wordt het behandeld door embolisatie van de aftakking met lijm of spoelen. Preëmptieve embolisatie van potentiële bronnen van collaterale stroming wordt soms uitgevoerd vóór het inbrengen van een stent-graft, met name de interne iliacale slagader in bepaalde gevallen. Preëmptieve embolisatie van andere vertakkingsvaten is controversieel.

Type III-lekken (mechanisch falen van de graft) lossen niet spontaan op en worden daarom onmiddellijk behandeld, meestal met extra stent-graft componenten.

Type IV-lekken (graft porositeit) vereisen geen behandeling.

Lekken van het type V (endotensie) zijn controversieel, maar wanneer verdere groei van de aneurysmazak wordt aangetoond, kan verdere behandeling met extra endoluminale componenten (manchetten of verlengstukken) succesvol zijn 3. Als alternatief kan conversie naar een open reparatie noodzakelijk zijn 4.