Een endodontist beantwoordt 8 vragen van huisartsen over wortelkanaalbehandelingen

Dit artikel verscheen voor het eerst in de nieuwsbrief, DE’s Breakthrough Clinical met Stacey Simmons, DDS.

Ik geloof dat wortelkanalen een haalbare optie zullen blijven voor het herstel van gebitselementen met een gezonde tandstructuur, ondanks het veranderende landschap van de klinische tandheelkunde, die zich steeds meer richt op implantaattandheelkunde. Zolang er tandheelkundige zorg is, zal er behoefte zijn aan wortelkanaalbehandeling. Vanwege de tijdsdruk en complexiteit van deze procedures verwijzen veel huisartsen hun geplande wortelkanaalbehandelingen door naar hun gespecialiseerde collega’s of halen een interne endodontist naar hun praktijk. Terwijl tandheelkunde zich blijft ontwikkelen met geavanceerde optiek en materialen, blijft ook het vakgebied van de endodontie zich ontwikkelen.

ADDITIONELE LEESWIJZER |Oeps! Ongelukken en preventierichtlijnen voor uw endodontische procedures

Moji Bagheri, DMD

Ik sprak met Moji Bagheri, DMD, een endodontist die praktiseert in Zuid-Californië, om meer inzicht te krijgen in de dynamische wereld van de endodontie en om zijn antwoorden te vragen op acht vragen die huisartsen stellen over wortelkanaalbehandelingen. Hier zijn zijn gedachten.

1. Wat is het meest voorgeschreven antibioticum en waarom?
Mijn eerste keus van antibiotica is amoxicilline, dat wil zeggen, als er geen contra-indicaties zijn, zoals allergieën (figuur 1). Door zijn brede spectrum is het effectief tegen wortelkanaal-bacteriën en polymicrobiële infecties. Metronidazol wordt aan de behandeling toegevoegd als amoxicilline na 48-72 uur geen effect meer heeft. Deze combinatie, gebaseerd op studies die zijn gedaan, (1) heeft een werkzaamheid van 99%. Bij een penicilline-allergie schrijf ik clindamycine voor.

Figuur 1

ADDITIONAL READING | The myth of ‘easy’ root canals in endodontics

2. Wat zijn de meest voorkomende analgetica die u voorschrijft na endodontie en waarom?
Ik schrijf NSAID’s voor, zoals hooggedoseerde ibuprofen, na alle wortelkanaalbehandelingen en laat patiënten de eerste dosis innemen, meestal voordat de anesthesie is uitgewerkt (figuur 2). De reden hiervoor is dat er na de meeste wortelkanaalbehandelingen een matige hoeveelheid ontsteking aanwezig is rond de tand en in het ondersteunende bot en parodontale weefsels. Deze ontsteking kan worden verlicht door de productie van ontstekingsmediatoren die verantwoordelijk zijn voor pijn en ontsteking in het bloed, zoals prostaglandine en thromboxaan A2, te blokkeren, waardoor de ontsteking en de pijn ter plaatse worden verminderd. Een andere zeer belangrijke en vaak over het hoofd geziene factor – die naar mijn mening hand in hand gaat met het pijnstillende effect – is de occlusale druk die na de operatie wordt uitgeoefend op de behandelde tand. Door dergelijke occlusale druk weg te nemen, krijgen de reeds ontstoken ondersteunende structuren van de tand de kans om te genezen zonder onderbreking door occlusie en genezen ze dus mogelijk sneller.

Figuur 2

3. Bij welke tanden voert u de meeste wortelkanaalbehandelingen uit en waarom denkt u dat deze het vaakst voorkomen?
De afgelopen jaren heb ik het vaakst wortelkanaalbehandelingen uitgevoerd bij de boven- en onderkiezen, vooral bij de tweede kiezen. Ik denk dat daar verschillende redenen voor zijn. De ligging van de kiezen, ver naar achteren in de boven- en onderboog, maakt de toegang tot de kiezen moeilijk, vooral de bovenste tweede kiezen. Deze moeilijke toegang leidt tot problemen bij de doorgang van de kanalen en het uitvoeren van de wortelkanaalbehandeling. Er zijn situaties waarin de patiënt een bestaande volledig bedekkende restauratie heeft die het extra moeilijk maakt, omdat de oorspronkelijke herkenningspunten van de tand verdwenen zijn, en de toegang en het lokaliseren van de kanalen uitsluitend berust op de anatomie van de pulpakamer en de ervaring van de operator. De onderkies zou minder moeilijk kunnen zijn, omdat je het voordeel hebt van direct zicht en minder anatomische beperkingen voor een goede isolatie. Een andere reden waarom de tweede kies vaker wordt behandeld, is dat er tijdens de levensduur van de tand meer kans is op schade door tandbederf en tandplakopbouw. De hygiëne in dit gebied is moeilijker te handhaven en vereist meer aandacht; daarom is de kans groter dat er tijdens het leven van deze tand een wortelkanaal moet worden getrokken. En laten we niet vergeten dat tweede kiezen het meest naar mij worden doorverwezen!

4. U hebt al eerder gezegd dat het terugplaatsen van mislukte wortelkanalen de meest voorkomende behandeling is die u doet. Waarom ziet u mislukte endodontische behandelingen bij huisartsen, vooral bij wortelkanalen die er radiografisch goed uitzien?
Zoals ik al eerder zei, denk ik dat het belangrijkste aspect van wortelkanaalbehandeling de criteria zijn voor de casusselectie door de behandelaar. Ik denk dat de huisarts die ervoor kiest een ingreep uit te voeren, zich goed bewust moet zijn van zijn of haar beperkingen en vaardigheden, en ook van wat het beste is voor de patiënt. Verscheidene van de redenen waarom we mislukkingen zien bij wortelkanaalbehandelingen door huisartsen zijn:

• Onjuiste hoeveelheid en type irrigatie.
• Onjuist gebruik van de rubberdam en/of slechte isolatie. Het is essentieel om het gebied zo steriel mogelijk te houden.
• Eigen keuze en gebruik van obturatiemateriaal en -technieken. Een materiaal als Thermafil is zeer techniekgevoelig en zou bij onjuist gebruik zeker tot wortelkanaalfalen leiden. Eenmaal geobturreerd, kan het er op de röntgenfoto uitstekend uitzien met het materiaal schijnbaar gevuld tot aan de apex, maar u kunt de aanwezigheid van een grote periapicale radiolucentie zien op de röntgenfoto in een mislukt geval, wat kan wijzen op potentieel verlies of geen afdichting bij de apex.

ADDITIONELE LEZING | Endodontisch inzicht: Waar moet de gutta-percha punt eindigen voor optimaal endodontisch succes?
5. Wat is de gemiddelde tijd die u besteedt aan het irrigeren van molaren? Is dat hetzelfde voor maxillaire en mandibulaire molaren?
De irrigatie wordt gewoonlijk gedurende de hele behandeling uitgevoerd, vanaf het moment dat de molaar wordt geopend tot aan het punt waarop de obturatie moet plaatsvinden. Een laatste irrigatie wordt ergens tussen een en drie minuten voor de obturatie gedaan. Ik gebruik ook graag EDTA (ethyleendiaminetetraazijnzuur) met tussenpozen om de smeerlaag en alle niet-organische debris te verwijderen die zich hebben opgehoopt als gevolg van het vormen en instrumenteren van het kanaal. De hoeveelheid irrigatie die wordt gebruikt voor zowel het bovenste als het onderste wortelkanaal is gelijk voor een conventioneel wortelkanaal. In geval van retreatment is de irrigatie langer vanwege de extra oplossingen die aan het eind worden gebruikt voorafgaand aan de obturatie.

6. Adviseert u kroonverlenging voor of na een wortelkanaal, en waarom?
Naar mijn mening moet de kroonverlenging worden gedaan nadat de wortelkanaalbehandeling is voltooid. Daar zijn verschillende redenen voor. Een daarvan is dat in de meeste gevallen een wortelkanaalbehandeling bepaalt of de tand uiteindelijk te redden is en of er een goede restauratie kan worden geplaatst zonder de integriteit van de tand aan te tasten. De tweede reden is het gemak van de behandeling. Als de kroonverlenging eenmaal is uitgevoerd, duurt het vanwege de aard van de behandeling en de mate van betrokkenheid van hard en zacht weefsel tot 10 weken voordat de tand of omliggende structuren optimaal genezen zijn, voordat er extra spanning op de tand of omliggende structuren kan worden uitgeoefend, zoals het plaatsen van een rubberdamklem op de tand of het langdurig openhouden van de wangen van de patiënt. Dit soort vertragingen bij de wortelkanaalbehandeling van een aangetaste tand kan leiden tot het volledig falen van de tand en verder trauma door bacteriële invasie of vernietiging van de tandstructuur door normale slijtage. Een andere factor waarmee rekening moet worden gehouden, is dat door een wortelkanaalbehandeling na een kroonverlenging, de nieuw gevormde Sharpey-vezels en bindweefselaanhechting onder enorme spanning van de rubberdamklem kunnen komen te staan, vooral in situaties waarin er geen distale aangrenzende tand is om als klemanker te gebruiken. Dit soort spanning kan leiden tot verdere beschadiging van het nieuw gevormde parodontale ligament (PDL) en het bindweefsel. (afbeelding 3)

Figuur 3

7. Waarom duurt sommige periapicale pathologie (PAP) vele jaren na de wortelkanaalbehandeling?
Sommige periapicale radiolucencies (PARL’s) (afbeelding 4) kunnen tot wel vijf jaar na de wortelkanaalbehandeling blijven bestaan. Een factor die bijdraagt tot de langdurige aanwezigheid van PARL’s is de grootte van de initiële laesie, zodat grotere laesies de neiging hebben langer te blijven bestaan en trager te genezen. De locatie van de laesie is een andere factor die kan bijdragen tot deze langdurige genezing. Laesies in dichter bot, zoals de voorste onderkaak, hebben de neiging langzamer te genezen dan laesies in minder corticaal bot, zoals de achterste bovenkaak. De medische voorgeschiedenis van de patiënt is een andere factor waarmee in dergelijke gevallen rekening moet worden gehouden. Studies tonen aan dat patiënten met diabetes, door hun lagere werking van het immuunsysteem, meer tijd nodig kunnen hebben om te genezen. Sommige PAP’s die genezingstijd nodig hebben, kunnen ook littekenweefsel in het bot zijn.

Figuur 4

8. Hoe belangrijk is de toegangspreparatie, en welke factor(en) spelen een rol bij een goede toegangspreparatie?
De gehele wortelkanaalprocedure is een reeks stappen die elkaar in een zeer logische volgorde opvolgen. Als elke stap goed wordt uitgevoerd, zal het eindresultaat met gemak en zonder enige stress worden bereikt. Dit proces begint met een goede toegangsholte. Het verkrijgen van een ideale toegang is afhankelijk van verschillende factoren. De kennis van de behandelaar van de anatomie van de pulpakamer, zijn of haar ervaring in het omgaan met gevallen met ongebruikelijke anatomieën, de toestand van de tand vóór de toegang (zoals de hoeveelheid intacte tandstructuur), het vermogen om een rechte toegangslijn tot elk kanaal te verkrijgen, en de locatie van de tand ten opzichte van andere tanden zijn enkele van de belangrijkste factoren waarmee men rekening moet houden om een ideale toegang te verkrijgen.

Reference
1. Baumgartner JC, Xia T. Antibiotic susceptibility of bacteria associated with endodontic abscesses. J Endod. 2003;29(1):44-47.
Dit artikel verscheen eerst in de nieuwsbrief, DE’s Breakthrough Clinical met Stacey Simmons, DDS. Meld u hier aan.
Moji Bagheri, DMD, is een endodontist die praktiseert in Orange County, Californië. Hij ontving zijn DMD in 2009 van Boston University’s Goldman School of Dental Medicine en zijn specialiteitstraining in endodontie van Rutgers University in 2014. Hij is te bereiken op [email protected].

Iman Sadri, DDS, is een cosmetisch tandarts en blogger die praktiseert in Zuid-Californië. Hij behaalde zijn DDS in 2008 aan de New York University College of Dentistry. Hij is te bereiken op [email protected].