ECMO kan levens redden. Het kan ook een 'brug naar nergens worden.'

Wijdverbreid gebruik van extracorporale membraanzuurstofmaskers (ECMO) heeft sommige patiënten gered van een anders zekere dood, maar het kan ook mensen zonder kans op herstel in een medisch ongewisse laten, zo meldt Melissa Bailey voor Kaiser Health News.

Lees onze inleiding om meer te weten te komen over groeifactoren en overwegingen voor programmaontwikkeling voor ECMO

Wat is ECMO?

ECMO is een agressieve vorm van levensondersteuning waarbij bloed uit het lichaam van een patiënt wordt gepompt, van zuurstof wordt voorzien en vervolgens weer in het lichaam wordt teruggebracht. De technologie kan iemand maandenlang in leven houden, zelfs als zijn hart en longen niet werken, schrijft Bailey.

De machine werd oorspronkelijk ontwikkeld in de jaren zeventig en werd voornamelijk gebruikt voor pasgeborenen. Maar het gebruik bij volwassenen begon te stijgen nadat een klinische proef in 2009 positieve resultaten liet zien bij volwassenen met ernstig ademhalingsfalen.

In de Verenigde Staten verdrievoudigde het gebruik van ECMO van 2008 tot 2014 tot bijna 7.000 procedures, volgens het Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ). Evenzo is het aantal ziekenhuizen dat ECMO aanbiedt sinds 2008 meer dan verdubbeld, van 108 tot 264, volgens een register dat wordt beheerd door de Extracorporeal Life Support Organization (ELSO).

Kenneth Prager, directeur klinische ethiek aan het Columbia University Irving Medical Center, zei dat ECMO “een geheel nieuw paradigma” creëert. Je hebt een hart dat niet werkt, maar de patiënt is niet dood.”

Maar ECMO heeft een hoge prijs, schrijft Bailey. Volgens de AHRQ bedroegen de mediane kosten voor ECMO in 2014 $ 550.000, waarmee het de 15e duurste procedure van dat jaar was.

En veel ECMO-patiënten ervaren nooit enig herstel van betekenis. Uit ELSO-gegevens blijkt dat wereldwijd slechts 29% van de patiënten die ECPR (ECMO voor cardiopulmonale reanimatie) krijgen, overleeft, terwijl 59% van de patiënten die ECMO voor hun longen krijgen, overleeft, evenals 42% van degenen die ECMO voor hun hart krijgen.

Bailey belicht vier patiëntcasestudies die het bijna wonderbaarlijke potentieel van ECMO laten zien – en de vaak teleurstellende realiteit.

Het best-case scenario: Een ‘big shocker’ herstel

Jessica Zitter werkte op de ICU van een ziekenhuis in Oakland, Californië, toen een 60-jarige patiënt binnenkwam na een hartaanval, schrijft Bailey. Volgens Zitter ging het hart van de patiënt in ventrikelfibrillatie en wiebelde het als “een zak wormen.”

Het ziekenhuispersoneel is uren bezig geweest om het hart van de patiënt te reanimeren voordat het een ECMO-team uit een ander ziekenhuis inschakelde. Tegen de tijd dat het team arriveerde, was er zeven uur verstreken sinds de eerste hartstilstand van de patiënt. Zitter zei dat ze niet optimistisch was dat de patiënt het zou overleven – maar tot haar verbazing was hij in staat om te herstellen en naar huis te gaan.

Zitter zei dat het geval een “grote schok” was, maar waarschuwde dat het “een krankzinnig, krankzinnig, krankzinnig geval was met een krankzinnige, krankzinnige, krankzinnige reactie.”

Een hardere uitkomst: De patiënt die nooit herstelde

Niet alle gevallen zijn zo’n succes. Haider Warraich van het Duke University Medical Center vertelde Bailey bijvoorbeeld over een patiënt die onlangs een longtransplantatie had ondergaan en was ingestort na een hartaanval. Het hart van de man had een tekort aan zuurstof en was in een kwaadaardig ritme geraakt, schrijft Bailey, en hij reageerde niet op reanimatie of elektrische schokken.

Doctoren kozen ervoor om de patiënt op ECMO te plaatsen, zodat cardiologen tijd hadden om een operatie uit te voeren om de slagader van de patiënt te deblokkeren. Uiteindelijk was de operatie echter niet succesvol. De man stierf na een maand op de ECMO-machine voordat hij stierf.

Warraich zei dat hij vond dat het gebruik van ECMO in dat geval gepast was, maar zei dat artsen meer begeleiding nodig hebben over hoe te bepalen of een patiënt baat zou hebben bij de machine. “Als je iemand voor je hebt die aan het sterven is, is het echt moeilijk om een stapje terug te doen en erover na te denken,” zei hij.

Een kwellend scenario: De ‘brug naar nergens’

Zoals Bailey meldt, is ECMO “niet ontworpen om een bestemming te zijn, maar een brug naar ergens”, waardoor zorgverleners genoeg tijd hebben om een patiënt te helpen herstellen of een transplantatie of een geïmplanteerd hartapparaat te ontvangen.

Wanneer het echter wordt toegepast op patiënten die uiteindelijk niet in staat zijn om een van deze procedures te ontvangen, “kan ECMO een ‘brug naar nergens’ worden, waardoor de patiënt in het ongewisse blijft, mogelijk zelfs wakker en alert, maar zonder kans op overleven buiten de ,” schrijft Bailey.

In een verslag van Robert Truog, directeur van het Centrum voor Bio-ethiek aan de Harvard Medical School, in The Lancet wordt bijvoorbeeld een 17-jarige jongen beschreven die op de IC van het Boston Children’s Hospital terechtkwam met eindstadium van ademhalingsfalen. De patiënt had al een longtransplantatie voor taaislijmziekte ondergaan en had een nieuw stel longen nodig, dus werd de patiënt op ECMO geplaatst als overbruggingstherapie terwijl hij op zijn transplantatie wachtte, schrijft Bailey.

Tijdens deze tijd was de patiënt volledig bij bewustzijn, in staat om huiswerk te maken, vrienden en familie te bezoeken en zijn vrienden te sms’en. Na twee maanden op de IC werd bij de patiënt echter onbehandelbare kanker vastgesteld, waardoor hij niet in aanmerking kwam voor nieuwe longen en de artsen op een moeilijk kruispunt kwamen te staan.

Sommige artsen wilden de ECMO-behandeling stoppen omdat de transplantatie niet langer mogelijk was, terwijl anderen betoogden dat de patiënt een goede kwaliteit van leven leek te hebben binnen de IC, schreef Truog.

Uiteindelijk kwamen de clinici en de familie van de patiënt met een alternatief: Ze kozen ervoor om de ECMO-zuurstofgenerator niet te vervangen, die elke week of twee weken moest worden vervangen zodra hij bloedstolsels ontwikkelde. Zonder de vervanging faalde de machine geleidelijk in de loop van een week, en de patiënt verloor uiteindelijk het bewustzijn en stierf, zei Truog.

Dit “stelde hem in staat om te sterven op een manier waarbij we niet het gevoel hadden dat we het moment van zijn dood kozen,” zei Truog.

Een traumatische uitkomst: De patiënt die PTSS leed

In andere gevallen hebben artsen vastgesteld dat het laten liggen van patiënten op ECMO trauma’s kan veroorzaken, zoals het geval was bij Philip Ayoub. Nadat hij in december 2017 zijn derde bypassoperatie onderging, kreeg Ayoub een reeks mini-beroertes, verloor hij het bewustzijn en werd hij overgebracht naar Irving Medical Center, waar hij op verzoek van zijn vrouw aan ECMO werd gelegd.

Toen hij wakker werd, vroeg hij zijn vrouw, Karen Ayoub: “Waarom ben ik hier?” Ayoubs enige behandelingsoptie was een geïmplanteerd apparaat om zijn hart te helpen pompen, maar hij worstelde met het al dan niet ondergaan van de procedure – en uiteindelijk was er zoveel tijd verstreken dat hij niet meer in aanmerking kwam, zei Karen.

In totaal bracht Philip twee maanden door op de ICU aan ECMO. Gedurende die tijd, zei Karen, begon haar man een posttraumatische stressstoornis te krijgen, samen met nachtmerries en bijwerkingen van zijn medicatie. Karen noemde de extra tijd samen “een geschenk”, maar als de situatie zich zou herhalen, zei ze dat ze niet zeker wist of haar man aan de ECMO had willen liggen. “e was degene die twee maanden in dat bed lag, gemarteld door naalden en nachtvisioenen,” zei ze.

Daniela Lamas, een intensive care arts in het Brigham and Women’s Hospital, zei dat ze zowel het potentieel als de beperkingen van ECMO ziet.

“Met elke escalatie en mooie machine komt een hoop hoop hoop,” zei ze. “Het is echt moeilijk om die hoop te temperen met de realiteit dat met elk nieuw ding een groot aantal ethische vragen en dilemma’s komt.”

ECMO, zei ze, is “een fantastisch voorbeeld van ‘alleen omdat je het kunt, betekent niet dat je het moet doen'” (Bailey, Kaiser Health News, 6/18).

Uw gids voor investeringen in en ontwikkeling van ECMO-programma’s

De recente toename van ECMO (extracorporale membraanoxygenatie) in het hele land heeft de belangstelling van zorgaanbieders voor het opzetten van ECMO-programma’s doen toenemen. Maar ECMO is misschien niet de juiste investering voor elk ziekenhuis vanwege de hoge opstartkosten en de complexe patiëntenpopulatie, die veel middelen vergt.

Lees onze primer om te leren waarom het gebruik van ECMO toeneemt en begrijp de investeringen in infrastructuur; personeel en zorgcoördinatie; en programmabestuur en verwijzingsstrategie die nodig zijn voor het succes van het programma.

Download de primer