Dystocia

Dystocia beschrijft moeilijkheden tijdens de bevalling.

Epidemiologie

Schouderdystocia komt voor bij 0,58-0,70% van de vaginale bevallingen.

Aetiologie

Deze kunnen worden herinnerd als ‘De Machten’ (baarmoeder), ‘De Passagier’ (foetus) en ‘De Delen’ (bekken).

• Uterusfactoren: goede weeën beginnen bij de fundus en gaan omlaag naar het bekken. Als de baarmoederactiviteit ongecoördineerd is of de weeën kort of onregelmatig zijn, zal de bevalling moeilijk zijn en langer duren. Primigravid moeders kunnen meer risico op dystocia omdat ze een zekere mate van uteriene unco-ordination hebben, dat is waarom hun weeën de neiging hebben om langer te duren. Oxytocine kan de weeën van de baarmoeder versterken en coördineren.
• Foetale factoren : positie of ligging (b.v. dwarsligging of stuitligging), macrosomie (geboortegewicht ≥ 4,5 kg), schouderdystocie (dit is het resultaat van een combinatie van foetale factoren en bekkenpassagefactoren).
• Bekkenpassagefactoren : een bekken met een ronde rand is zeer gunstig bij de bevalling; sommige vrouwen hebben echter een lange en ovale rand. Een kleine bekkenrand moet worden vermoed als bij een primigravida het hoofd van de foetus bij 37 weken zwangerschap nog niet in het bekken is geschoven. Andere factoren die tot disproportie van het bekken kunnen leiden zijn scoliose, kyfose en rachitis. Schouderdystocie is gedeeltelijk het gevolg van een kleine of abnormale bekkeninham.

Typen dystocie

Cervicale dystocie

Bij cervicale dystocie verwijdt de baarmoederhals zich niet tijdens de bevalling.

Het mislukken van de cervicale ontsluiting kan te wijten zijn aan een eerdere conusbiopsie of cauterisatie voor cervicale dysplasie. Andere redenen voor het uitblijven van ontsluiting zijn onder meer trauma. Soms, als er ongecoördineerde uteruscontracties zijn, kan het mislukken van de cervicale dilatatie hiervan het gevolg zijn en dit zou op oxytocine moeten reageren. Als de dystocie desondanks aanhoudt, moet het kind met een keizersnede worden gehaald. Zie het aparte artikel over keizersnede.

Schouderdystocie

Tijdens de peripartumperiode ligt het hoofd van het kind gewoonlijk naar links en draait dan naar de occipito-anterior positie, en het hoofd wordt eerst afgeleverd. Daarna liggen de schouders in de anteroposterieure positie en passeren dan de bekkenrand. Als de schouders in deze positie vast komen te zitten, kan het kind inademen, omdat de mond en neus uit de vagina zijn; de borstkas kan echter niet uitzetten omdat zij vastzit in het bekkenrandje. Dit zal snel leiden tot hypoxie en de dood van de foetus als er niet snel wordt bevrijd. Gewoonlijk is het de voorste schouder die op de symfyse van de moeder stoot. Minder vaak komt het voor dat de achterste schouder op het sacrale promontorium botst.

Behandeling van schouderdystocie wordt hieronder besproken.

Risicofactoren voor schouderdystocie

• Diabetes mellitus bij de moeder- 2-4 x verhoogd risico in vergelijking met baby’s met een vergelijkbaar gewicht van moeders zonder diabetes.
• Foetale macrosomie, hoewel 48% optreedt bij baby’s die <4 kg wegen.
• Zwaarlijvigheid bij de moeder – BMI >30 kg/m2.
• Inductie van de bevalling.
• Verlengde bevalling – eerste of tweede fase, of secundaire stilstand.
• Oxytocine – gebruikt bij inductie van de bevalling.
• Geassisteerde vaginale bevalling – tang of beademingsmachine.
• Eerdere schouderdystocie – 10 x hogere kans in vergelijking met de algemene bevolking.

Het is belangrijk op te merken dat diabetes mellitus en macrosomie ook met elkaar geassocieerd zijn. Het is routine voor moeders met diabetes om rond de uitgerekende datum een echoscopie te ondergaan om het gewicht van de foetus te schatten en zo moeilijkheden te voorzien. De betrouwbaarheid van de schatting van het foetale gewicht door middel van echografie is echter niet hoog: er is een foutmarge van 10% en een gevoeligheid van 60% voor macrosomie.

Behandeling

De richtsnoeren van het National Institute for Health and Care Excellence (NICE) bevelen aan dat zwangere vrouwen met diabetes, bij wie de foetus normaal groeit, tussen 37+0 en 38+6 weken zwangerschap een electieve bevalling door inductie van de bevalling moet worden aangeboden, of een keizersnede indien geïndiceerd.Wanneer het geschatte gewicht van de foetus meer dan 4,5 kg bedraagt, moeten bij vrouwen met reeds bestaande of zwangerschapsdiabetes de risico’s en voordelen van een electieve keizersnede, weeëninductie en vaginale bevalling worden toegelicht.

Een electieve keizersnede of een vaginale bevalling kan aangewezen zijn na eerdere schouderdystocie. De beslissing moet gezamenlijk worden genomen door de moeder en haar verzorgers en moet rekening houden met de ernst van eventuele eerdere verwondingen, de keuze van de moeder en de voorspelde foetale grootte.

Voor schouderdystocie

Toezichthouders moeten alert zijn op tekenen van mogelijke dystocie. In het bijzonder moeten zij letten op:

• Moeilijkheden met het toedienen van het gezicht.
• Het hoofd blijft strak tegen de vulva aanliggen, of trekt zich terug (schildpad-nek teken).
• Het hoofd kan zich niet meer terugtrekken.
• het niet indalen van de schouders.

Zie ook de richtlijnen van het Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) voor schouderdystocie.

• Hulp inroepen. Naast een senior verloskundige en senior verloskundige moeten een anesthesist en een kinderarts worden opgeroepen.
• Stop de moeder met persen. Dit kan de impactie van de schouders verergeren en het risico van een plexus brachialis letsel vergroten.
• Neerwaartse tractie op het foetale hoofd moet worden vermeden.
• McRoberts’ manoeuvre – de patiënte hyperflexeert en abduceert haar heupen zodat ze tegen haar buik aanliggen. Dit vlakt de lumbosacrale hoek af en vergroot de anteroposterior diameter van het bekken. Moeders die aan het bevallen zijn, hebben niet genoeg energie om dit zelf te doen en kunnen de hulp van anderen in de kamer nodig hebben – wat meestal het geval is. Posterolaterale druk wordt suprapubisch toegepast met axiale tractie op het foetale hoofd. Dit is de meest effectieve en minst invasieve procedure en moet als eerste worden uitgevoerd (succespercentages tot 90%).
• Als dit niet lukt, kan een episiotomie nodig zijn om het de verloskundige gemakkelijker te maken tweedelijns manoeuvres te proberen:
• Rubin’s manoeuvre – druk op de achterste foetale schouder, waardoor meer ruimte ontstaat om de voorste schouder te laten komen.
• Woods’ schroefmanoeuvre – draaien van de voorste schouder naar de achterste positie.
• Bevalling van de achterste schouder.
• De extra manoeuvre die de meeste kans van slagen heeft moet worden gebruikt; het is niet de individuele manoeuvre die wordt uitgevoerd die geassocieerd is met eventuele latere morbiditeit, maar de ernst van de dystocie en de moeilijkheidsgraad van de bevalling.
• Echter moet te allen tijde de noodzaak van een keizersnede worden overwogen en mag deze niet worden uitgesteld.

NB: fundale druk mag niet worden toegepast. Het wordt geassocieerd met een hoog neonataal complicatiecijfer en kan leiden tot uterusruptuur.

Reguliere (minstens jaarlijkse) afdelingsopleiding moet worden gegeven in het beheer van schouderdystocie en het beheer ervan moet worden geauditeerd. Het is aangetoond dat praktijk- en simulatiesessies de maternale en neonatale resultaten verbeteren.Documentatie van het management moet nauwkeurig en volledig zijn, met name welke schouder anterieur was en hoofd-lichaam bevallingsinterval. Een voorbeeld van een gestructureerde proforma is geproduceerd door de RCOG.

Complicaties

Foetale

• Brachiale plexus letsel komt voor in 2,3-16% van de schouder dystocias.90% te verhelpen zonder dat er blijvende invaliditeit. Een grotere ernst van het letsel wordt geassocieerd met een groter geboortegewicht.Plexus brachialis letsel is de meest voorkomende oorzaak van geschillen in verband met een schouder dystocie in het Verenigd Koninkrijk en de NHS Litigation Authority meldde dat 46% in verband werd gebracht met ondermaatse zorg.
• Perinatale morbiditeit en mortaliteit door hypoxie en acidose.
• Fractuur van humerus of gebroken sleutelbeen.
• Pneumothorax.

Maternale

• Postpartumbloeding komt voor bij 11% van dit type bevalling.
• Derde- en vierdegraads perineale scheuren komen voor bij 3,8% van dystocia bevallingen.
• Vaginale scheuringen.
• Cervicale scheur.
• Blaasruptuur.
• Blaasruptuur.
• Uterusruptuur.
• Symphyseal separation.
• Sacroiliac joint dislocation.
• Lateral femoral nerve neuropathy.