Dr. Shirin Towfigh – Hernia mesh en waarom we het verwijderen

De complicaties zijn vergelijkbaar tussen bekken- en hernia mesh-patiënten. Een vooraanstaande specialist op het gebied van herniachirurgie ziet nu een toename van het aantal verzoeken om hernia mesh te verwijderen. Mesh Nieuws Desk sprak met Dr. Shirin Towfigh, van het Beverly Hills Hernia Center.

In haar centrum heeft Dr. Towfigh over het algemeen 13 procent van haar hernia praktijk gewijd aan het verwijderen van mesh. Vorig jaar is dat aantal gestegen tot 22 procent. Een nog groter percentage patiënten verzoekt om het medische hulpmiddel te verwijderen.

In een vorige maand gepubliceerde studie, (hier), rapporteerden Dr. Towfigh en collega’s over 105 hernia mazen die zij verwijderden. De meeste waren bij mannen (58%), met een gemiddelde pijnscore van vijf op 10. Pijn en infectie waren de meest voorkomende redenen voor het verwijderen van mazen in de lies en de buik, respectievelijk.

Dr. Towfigh opende in 2013 het Beverly Hills Hernia Center, waar ze hernia’s en hernia-gerelateerde complicaties behandelt. Opgeleid als algemeen chirurg, vertelt ze Mesh News Desk dat hernia’s geen “sexy onderwerp” van discussie zijn, in tegenstelling tot andere specialismen zoals trauma of hartchirurgie. Als gevolg hiervan krijgt het, ondanks het feit dat het een van de meest uitgevoerde operaties is, weinig financiering voor onderzoek en is het een van de slechtst vergoede operaties in de algemene chirurgie.

Herniaherstel op basis van mesh werd voor het eerst populair in de jaren tachtig van de vorige eeuw. Interessant is dat meshverwijdering sindsdien ook is uitgevoerd, maar er is nog steeds geen specifieke code om meshverwijdering te factureren, vertelt ze MND. Dit kan secundair zijn aan de achterstand van de American Medical Association bij het aanpakken van minder gebruikelijke procedures.

Dr. Towfigh zegt dat mesh-reparatie voor liesbreuken werd uitgevonden om herstelpijn te verminderen, recidieven te verbeteren, en een voorheen intramurale procedure te veranderen in een poliklinische procedure. Dit was de belangrijkste bijdrage van Dr. Lichtenstein, die de Lichtenstein onlay mesh-inguïnale hernia reparatie heeft uitgevonden.

Q: U voert sinds 2002 herniaherstel uit als algemeen chirurg en sinds 2008 houdt u zich uitsluitend bezig met hernia’s. Wat zijn de trends in de verzoeken om mesh-verwijdering, zoals u die in de loop der jaren hebt gezien? Willen bijvoorbeeld meer patiënten dat hun mesh wordt verwijderd? Dr. Towfigh: “Ik heb patiënten die mijn praktijk bellen met het verzoek om hun mesh te laten verwijderen: Sommigen denken dat hun mesh is teruggeroepen. Sommigen krijgen te horen dat hun mesh verwijderd moet worden omdat ze een advertentie hebben gezien voor een hernia-rechtszaak. Sommigen zijn bang dat ze in de toekomst mesh-gerelateerde problemen zullen krijgen.

“Dit zijn geen redenen voor het verwijderen van mesh. De grote meerderheid van de patiënten doet het prima met mesh zonder complicaties op de lange termijn. In de VS voeren we jaarlijks ongeveer een miljoen herniaherstellingen uit.

“Toch kan het totale aantal patiënten met klachten hoog zijn, ook al heeft een klein percentage van de patiënten een hernia- of mesh-gerelateerde complicatie. Een deel van onze rol als chirurgen is om de klachten van onze patiënten te begrijpen en hen objectief en met medeleven uit te leggen waarom zij baat zouden hebben bij een operatie zoals het verwijderen van mazen en ook wanneer zij geen indicatie hebben voor het verwijderen van mazen.

“Een groeiend deel van mijn praktijk omvat het verwijderen van mazen. In feite bestaat een op de vier operaties uit het verwijderen van mazen. Ik wil ook graag mijn ervaring op dit gebied delen, om ervoor te zorgen dat wat ik leer wordt verspreid onder andere chirurgen. Zie het hier gepubliceerde artikel van december.

“Toen ik ons meest recente artikel schreef, was ik niet zo verbaasd dat mijn volume van netverwijderingen was toegenomen. Wat me wel verbaasde was het groeiende aantal patiënten dat ik behandelde en die een systemische reactie vertoonden op hun hernia mesh. Vorig jaar maakten zij 1/3 uit van de door mij behandelde patiënten. We zagen deze trend eerder niet.

“De patiënten die tekenen en symptomen van meshreacties vertoonden, waren meestal jong en vrouwelijk. We richten ons onderzoek nu op deze zeldzame, maar schijnbaar groeiende groep patiënten, om meer over hen te weten te komen.”

Q: Aangezien ik heb begrepen dat meer dan 80-90 procent van de mesh synthetisch is, is polypropyleen dan het probleem?

Dr. Towfigh: “Nee, dat is niet wat mijn gegevens aantoonden. We hebben specifiek geanalyseerd of polypropyleen meer vertegenwoordigd was in mesh-gerelateerde complicaties dan andere mesh-materialen, zoals polyester, ePTFE en biologics. We vonden niet dat polypropyleen er onevenredig bovenuit stak.

“Ik wil graag geloven dat ik onbevooroordeeld ben over wat we wel en niet weten over mesh en de interacties ervan met het menselijk lichaam. Als een patiënt zich bij mij meldt met een duidelijk verhaal waaruit blijkt dat de mesh de oorzaak is van zijn klachten, en uit uitgebreid onderzoek is geen andere oorzaak voor zijn klachten naar voren gekomen, dan zal ik hem aanbieden de mesh te verwijderen om hem te helpen. Als het verhaal niet duidelijk is, werk ik samen met een allergoloog/immunoloog en met reumatologen die me kunnen helpen bij de verdere behandeling van patiënten voordat ze worden onderworpen aan meshverwijdering.

“We hebben geen specifieke bloedtests om meshallergie of -reactie op te sporen. De testen die we wel hebben, zijn niet gevalideerd voor meshreacties. Ook betaalt de verzekering niet voor de meeste van hen. Patiënten die allergieën of immunologische tests nodig hebben, moeten deze vaak uit eigen zak betalen.”

Q: Hoe zit het met biofilms?

Dr. Towfigh: “Biofilms zijn een product van bacteriële infecties. De discussie over biofilms is gerelateerd aan maasinfectie. Biofilm is een van de manieren waarop bacteriën voorkomen dat antibiotica, bijvoorbeeld, hun domein binnendringen. Het is geen bijproduct van de mesh zelf.”

Prolene Hernia System explant van Rosenberg, 1,5 jaar

V: Kan mesh worden verwijderd? Welke percentages gaan er mis en moeten om welke reden dan ook worden verwijderd?

“Absoluut, mesh kan worden verwijderd. Zoals bij elke operatie zijn er risico’s en voordelen. In het geval van het verwijderen van mazen bestaat het risico van verwondingen aan alles waar de maas aan vastzit, zoals de blaas, zenuwen of belangrijke vaten, tijdens het verwijderen van de maas. Idealiter verwijderen we de mesh zonder het meeste weefsel op te offeren.

“Hernia mesh verwijdering is geen gebruikelijke operatie en is niet geïndiceerd voor de overgrote meerderheid van de patiënten. In de VS voert slechts een handjevol chirurgen dit uit op een opvallende basis. We hebben geen nauwkeurig getal dat we kunnen noemen met betrekking tot de noodzaak om mazen te verwijderen, omdat we geen nationale database hebben die dit probleem bijhoudt. Ik vermoed dat bij minder dan 1% van de patiënten die een herniaoperatie ondergaan, een mesh wordt verwijderd.”

Q: Hoe lang duurt het voordat er een probleem met mesh optreedt, als dat al het geval is?

“Bij liesbreukreparaties treden de meeste problemen met mesh op in de eerste weken tot maanden na de herniaoperatie. In zeldzame gevallen kunnen patiënten drie tot zeven jaar later nog meshreacties vertonen. We hebben geen goed inzicht in wat deze reacties zijn. In onze studie zien we vreemde-lichaamsreacties die zich manifesteren als huiduitslag, gewrichtspijn, zwelling, chronische vermoeidheid, hersenzwakte, koorts, malaise. Een recente publicatie die gebruik maakte van gegevens van de FDA toonde een mogelijke zeer lichte correlatie aan tussen borstimplantaten en auto-immuunziekten. Hetzelfde is niet aangetoond bij andere implantaten, zoals gewrichtsprothesen, hartstents, pacemakers, aortakleppen, vasculaire transplantaten, enzovoort.

“Voor buikwandhernia mesh reparaties kunnen de risico’s van infectie en intestinale obstructie zich al vroeg voordoen, zoals de eerste paar maanden na een herniaoperatie, of pas jaren later. Nogmaals, het algemene risico is laag en hangt af van het type operatie dat wordt uitgevoerd, de risico’s die de patiënt loopt (bijv. obesitas, diabetes, nicotinegebruik, spoedoperatie, enz.), het type mesh dat wordt geïmplanteerd, de plaats waar de mesh wordt geïmplanteerd, enz.”

Q: Hoe zit het met het adagium – hoe meer mesh, hoe meer rotzooi?

“Het is een pakkende opmerking, maar wat betekent dat eigenlijk? De meeste herniachirurgen zijn van mening dat minder mesh in het algemeen beter is dan meer mesh. Maar hebben we het dan over minder grote mazen, minder dichtheid en gewicht, of dat het in het algemeen het beste is om te beperken hoeveel mazen er worden gebruikt als onderdeel van onze herniachirurgiepraktijk?

“Ik zal u een paar voorbeelden geven: Physiomesh (Ethicon, Inc.) werd van de markt gehaald omdat het te licht was en niet bestand was tegen de druk van grotere hernia’s en overbruggingsreparaties die laparoscopisch worden uitgevoerd. Dat is een situatie waarin minder gaas niet beter is. We weten ook dat bij het gebruik van mesh de grootte van belang is. Het implanteren van kleinere mazen dan de aanbevolen maaswijdte zal eerder leiden tot pijn en een terugkeer van de hernia. Dat is een ander voorbeeld van minder mesh is slechter.

“Aan de andere kant veroorzaken de meeste mesh ontstekingen. Minder ervan veroorzaakt minder ontsteking, wat zich kan vertalen in minder pijn en minder reacties erop. Maar een recente studie (hier) toonde meer pijn met lichtere mesh. We hebben waarschijnlijk niet zoveel mesh nodig als we erin stoppen, vooral in de VS. Gelukkig zijn er bedrijven die mazen maken met minder synthetische stoffen erin. De resultaten van het gebruik van deze mazen lijken veelbelovend.”

Q: Wat voor soort mazen gebruikt u?

“Ik stem het soort mesh af op de behoeften van elk van mijn patiënten. Als ik gazen gebruik, kunnen ze van polypropyleen, polyester, hybride of biologisch materiaal zijn.”

V: Kunnen we voorspellen bij wie de complicatie optreedt?

“Dat is toch de miljoen dollar vraag? Tot nu toe kunnen we alleen voorspellen hoe groot het risico op complicaties is op basis van wat we weten uit retrospectieve studies van bevolkingsgroepen en onze eigen ervaring. Zo is bijvoorbeeld het risico van een mesh-infectie bij een zwaarlijvige diabetespatiënt die rookt veel groter dan bij het tegenovergestelde type patiënt. Maar dat betekent niet dat een dunne atleet geen risico loopt, of dat een zwaarlijvige diabetische roker een mesh-infectie zal krijgen.

“In mijn praktijk hebben mijn patiënt en ik wel een eerlijk gesprek over risico’s en voordelen van operaties. Ik probeer mijn gesprek zo veel mogelijk af te stemmen op de specifieke behoeften van de patiënt. Ik zal bijvoorbeeld eerder een liesbreukreparatie op weefselbasis aanraden bij een jonge, dunne vrouwelijke patiënt, vooral als die een persoonlijke voorgeschiedenis van lupus of fibromyalgie heeft. Ik heb geen Niveau 1 wetenschappelijk bewijs om deze aanbeveling te ondersteunen. De meeste van dergelijke patiënten zullen het waarschijnlijk prima doen met een standaard mesh-reparatie.

“Ik heb goede hoop dat met meer aandacht voor mesh-gerelateerde risico’s, we meer gegevens zullen hebben om chirurgische aanbevelingen te ondersteunen. In de tussentijd zullen mijn collega’s en ik deze kwesties blijven bestuderen in de hoop onze kennis te vergroten en te delen, met als doel patiënten te helpen.”

Q: Dus u zult een reparatie zonder mazen uitvoeren?

“Absoluut. Voor zowel lies- als buikhernia’s zijn er voor veel patiënten opties zonder mazen. Voor liesbreuken kunnen mijn patiënten in aanmerking komen voor Shouldice-, Bassini-, Marcy-, McVay-, Nyhus- en andere soorten weefselreparaties.

“Ik leer mijn co-assistenten en fellows ook hoe ze een weefselreparatie van hoge kwaliteit kunnen uitvoeren, zodat ze dit ook in hun toekomstige praktijk kunnen toepassen.”

Q: Hoe verhouden hernia-mazen zich tot bekken-mazen?

“We gebruiken hernia-mazen al veel langer dan bekken-mazen. We hebben niet dezelfde incidentie of mate van complicaties ervaren die zijn gemeld met bekkenmazen. Het gebied en het soort structuren waartegen we hernia-mazen plaatsen is heel anders dan bekkenmazen. Als algemeen chirurg lijkt het mij dat het plaatsen van mazen in de buurt van beweeglijke structuren in het bekken problematischer kan zijn. Ook is de techniek vaak transvaginaal, wat betekent dat deze niet perfect steriel is. Bijna alle hernia-reparaties met mesh worden in een steriele omgeving uitgevoerd.

“Van wat ik heb begrepen, is het mogelijk dat gynaecologen onvoldoende zijn opgeleid om veel van de mesh-gerelateerde operaties in het bekken uit te voeren, met name die voor urine-incontinentie. Intussen zijn er zeer begaafde en getalenteerde gynaecologen en urologen die zijn opgeleid om bekkenbodemziekten te behandelen en die uitstekend werk leveren met uitstekende resultaten, ook bij het gebruik van mesh. Deze opgeleide deskundigen hebben lang niet zo vaak last van complicaties als minder opgeleide algemeen gynaecologen. Het gevolg is dat vanwege de bekken mesh-gerelateerde complicaties, getrainde chirurgen niet in staat zijn om mesh-gebaseerde procedures aan te bieden die hun patiënten kunnen helpen, omdat er zoveel patiënten gewond zijn geraakt.”

Q: We zien in de MAUDE-database (FDA) sepsis en sterfgevallen in verband met hernia mesh. Leggen we de verbanden?

“Zoals bij elke operatie zijn bloedvergiftiging en sterfgevallen mogelijke complicaties. De MAUDE-database kan niet duidelijk beoordelen of een sterfgeval of sepsis primair te wijten is aan de bijbehorende mesh-operatie. Het is meestal niet de mesh zelf die sepsis veroorzaakt.

Zoals bij elk implantaat kunnen mesh geïnfecteerd raken als bacteriën het infecteren. Dit kan gebeuren door problemen die niets te maken hebben met de hernia reparatie, zoals een tandabces, een aanval van diverticulitis, of een colonoscopie. Vaker komt het voor dat de mesh geïnfecteerd raakt als complicatie van de op mesh gebaseerde hernia reparatie operatie zelf. Dit kan bijvoorbeeld het gevolg zijn van een wondinfectie of een verwonding van de darm. Soms zijn dit te voorkomen infecties, maar vaak is de infectie niet te voorkomen. Sterven aan sepsis uitsluitend als gevolg van een mesh-infectie is zeer zeldzaam, aangezien de combinatie van antibiotica en het verwijderen van de mesh dat probleem kan verhelpen. In ons gepubliceerde onderzoek zijn bijvoorbeeld geen mensen overleden aan de gevolgen van het verwijderen van mazen.”

Q: Moeten mazen eerst worden goedgekeurd voordat ze op de markt mogen worden gebracht, wat inhoudt dat er klinische tests moeten worden uitgevoerd?

“Ik vind het een goed idee om hernia-mazen te categoriseren als een hulpmiddel met een hoger risico, waarvoor klinische tests moeten worden uitgevoerd voordat nieuwe mazen op de markt mogen worden gebracht, en waarvoor toezicht moet worden gehouden op patiënten bij wie mazen zijn geïmplanteerd. Hernia-operaties behoren nu al tot de operaties die het laagst worden vergoed, niet alleen aan de chirurg, maar ook aan het ziekenhuis of de operatie-instelling. Intussen veranderen de verzekeringsmaatschappijen niets aan de hoogte van hun vergoeding als de chirurg ervoor kiest een goedkoper of duurder gaasimplantaat te gebruiken. Medicare en particuliere verzekeraars betalen elke faciliteit een vaste prijs per hernia reparatie.

Dus, de situatie kan zijn dat de faciliteit $1,500 betaald krijgt voor een open liesbreuk reparatie operatie. Dat moet de kosten dekken van de chirurgische instrumenten, de hechtingen, de doeken, de handschoenen, de algemene kosten van de instelling, de tijd van de chirurgisch technoloog en het verplegend personeel, en ook van het gaasimplantaat. Als de mesh nu meer kost, in de orde van laten we zeggen $700-$3000, dan zal het uitvoeren van een liesbreukreparatie economisch niet haalbaar zijn.”