Diensturenbeperkingen: Wat hebben we geleerd? Hoe gaan we nu verder?

H. Hunt Batjer, MD, FAANS | Inside Neurosurgeon | President’s Perspective
AANS Neurosurgeon: Volume 25, Nummer 1, 2016

Deze week is een belangrijke studie met betrekking tot diensturenbeperkingen gepubliceerd in de New England Journal of Medicine (1). Deze studie is het verslag van de studie Flexibility in Duty Hour Requirements for Surgical Trainees (FIRST).

Het rapport, geschreven door Karl Bilimoria, MD, MS, en collega’s, vertegenwoordigt een nationaal cluster-gerandomiseerd onderzoek naar flexibiliteit van de diensturen. De proef betrof 117 algemene chirurgie residentieprogramma’s in de VS voor het academiejaar 2014-2015. De programma’s werden willekeurig toegewezen aan het huidige diensturenbeleid van de Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME) of aan een flexibeler beleid dat afzag van bepaalde regels over maximale dienstlengtes en vrije tijd tussen diensten. De geanalyseerde uitkomsten omvatten het aantal postoperatieve sterfgevallen of ernstige complicaties gedurende 30 dagen, andere postoperatieve complicaties en de perceptie van de coassistenten over hun welzijn, opleiding en patiëntenzorg.

In de uiteindelijke analyse werden flexibele en minder restrictieve diensturenbeleidslijnen niet geassocieerd met een verhoogd sterftecijfer of ernstige complicaties of met een verandering in de tevredenheid van de bewoner over zijn algehele welzijn en onderwijskwaliteit. Wat betekent dit?

Geschiedenis
Laten we eens teruggaan. In oktober 1984 werd een 18-jarige vrouw, Libby Zion, opgenomen in het New York Hospital. Ze had Nardil genomen, een MAO remmer, en werd na opname onrustiger. Ze kreeg Demerol toegediend en kreeg ernstige hyperthermie en uiteindelijk een hartstilstand. Haar dood, hoewel tragisch, had niets te maken met vermoeidheid van de arts.

Dit was een zeer zeldzame wisselwerking tussen geneesmiddelen die in die tijd weinig bekend was. Juridische stappen door haar vader na haar dood waren gericht op overwerk en gebrek aan supervisie voor de betrokken jonge artsen. Uiteindelijk leidde deze zaak tot actie van de staat New York, die beperkingen oplegde van 80 uur per week, met niet langer dan 24 uur aaneengesloten werken in een dienst.

Latere acties door het Institute of Medicine (IOM) en uiteindelijk in 2003 door de ACGME, leidden tot het opleggen van beperkingen aan de werkuren voor alle door de ACGME geaccrediteerde opleidingsprogramma’s, een werkelijk transformerende gebeurtenis. Deze normen werden in 2011 herzien, en er blijven periodieke oproepen komen om de wekelijkse werktijd verder te verminderen tot 56 uur per week. De georganiseerde neurochirurgie heeft de ACGME-normen gesteund en verdere beperkingen van de werktijd agressief bestreden.

Wat weten we nu?
Ter gelegenheid van de tiende verjaardag van de diensturenbeperkingen van 2003, hebben Drs. Anil Nanda, MD, MPH, FAANS; Fredric B. Meyer, MD, FAANS; en ik gebruik gemaakt van alle beschikbare gepubliceerde informatie, uitkomsten van citaten door de ACGME Residency Review Committee en prestaties van stagiaires en afgestudeerden op verschillende onderdelen van het American Board of Neurological Surgery (ABNS) certificeringsproces.

Onze bevindingen werden gerapporteerd aan de Society of Neurological Surgeons (SNS) en omvatten het volgende:

• Het isoleren van uitkomsten op diensturen alleen is erg moeilijk;
• Opleiding in neurochirurgie vindt plaats in een zeer complex milieu van omgevingsfactoren – diensturen zijn er slechts één, en waarschijnlijk een minder belangrijke variabele;
• Onze opleidingsprogramma’s zijn sterk geëvolueerd in de tien jaar na de beperkingen van de post-diensturen, waardoor een “on-off” vergelijking met 2003 moeilijk is;
• Het is mogelijk om coassistenten neurochirurgie goed op te leiden binnen de beperkingen van 80/88 uur. Er is echter bewijs van een verval van professionele inzet door onze stagiairs; en
• Volgende reducties zijn een “no-go.”

Een recent redactioneel geschreven door Ralph G. Dacey, Jr., MD, FAANS, heeft doordacht opnieuw beoordeeld wat we momenteel weten (2). Hij noemde de problemen met de interpretatie van de ACGME enquête-instrumenten waarin bewoners een verkeerde keuze kunnen maken op basis van vage bewoordingen, en zo een programma in non-compliance kunnen brengen met bestraffende resultaten.

Hij noemde verder het dilemma van programma’s en coassistenten die worstelen om te voldoen aan complexe regelgeving die hen in direct conflict brengt met hun professionele verantwoordelijkheden voor onze patiënten. Overtreden zij de normen voor diensturen, houden zij zich aan hun professionele verantwoordelijkheden en vervalsen zij vervolgens de rapportage van hun diensturen? Het is onaanvaardbaar om onze jonge artsen in dit dilemma te plaatsen. Er moet worden opgemerkt dat er een enorm verschil is tussen een arts die na de wachtdienst een donkere kamer binnengaat om EKG’s of röntgenfoto’s te lezen en een neurochirurg die na de wachtdienst een lichte, drukke en levendige spoedafdeling binnenloopt.

Veel van de slaapfysiologie die heeft geleid tot de IOM-aanbevelingen vond plaats in het eerste type omgeving. Ganju meldde onlangs dat neurochirurgie residenten (post-call) aanzienlijk minder vermoeidheid vertoonden in complexe psychometrische en technische oefeningen dan algemene chirurgen post-call deden (3). Deze bevinding suggereert dat het genotype en fenotype van de jonge artsen die neurochirurgie gaan studeren anders zijn dan die van de artsen die op andere gebieden werkzaam zijn. Als gevolg van het huidige beleid, zijn de lange diensttijden vervangen door veelvuldige overdrachten van zorg, verlies van continuïteit van zorg en verval van de professionaliteit van onze jonge artsen. We zijn nu 13 jaar bezig met de 80/88 uren-norm, en we hebben geen enkel bewijs van een positief effect op het resultaat voor de patiënt.

Return the Focus to the Patient’s Best Interest
In de toekomst is het van cruciaal belang dat de neurochirurgie nieuwe kreten voor strengere normen voor diensturen bestrijdt en de lijn vasthoudt – 56 uur is het verkeerde antwoord voor de neurochirurgie. Ik denk dat we succesvol zullen zijn door middel van de komende ACGME beraadslagingen in het herstellen van het PGY-1 jaar tot een echt jaar van professionele opleiding, in plaats van een vijfde jaar van de medische school.

Ik denk dat we ook succesvol zullen zijn in het herstellen van het chief-residency jaar om een overgang te worden naar een onafhankelijke praktijk en bewoners op dit kritieke moment niet de toegang te ontzeggen tot hoogwaardige educatieve ervaringen, complexe operatieve uitdagingen en het grip krijgen op de betekenis van professionalisme in onze discipline.

Als professionals moeten we in staat worden gesteld om te erkennen dat vermoeidheid een onontkoombaar element is van het trainen en praktiseren in de neurologische chirurgie. We moeten in staat worden gesteld om met deze vermoeidheid om te gaan door hulp te zoeken wanneer we die nodig hebben, dutjes te doen en andere eenvoudige middelen. We moeten ons weer richten op het belang van de patiënt en professionaliteit – en niet regelgeving – toestaan om vermoeidheid in de chirurgische praktijk te beheersen.

1. Bilimoria KY, Chung JW, Hedges LV, Dahlke AR, Love R, Cohen ME, et al: National Cluster-Randomized Trial of Duty-Hour Flexibility in Surgical Training. N Engl J Med, 2016

2. Dacey RG, Jr: Editorial: Resident duty hour regulations: time for reassessment and revision. J Neurosurg:1-2, 2015

3. Ganju A, Kahol K, Lee P, Simonian N, Quinn SJ, Ferrara JJ, et al: The effect of call on neurosurgery residents’ skills: implications for policy regarding resident call periods. J Neurosurg 116:478-482, 2012