De nekmassa bij volwassenen

View/Print Figure

FIGURE 1.

Clinische verschijning van thyroglossal duct cyste.

FIGURE 1.

Clinische verschijning van thyroglossal duct cyste.

Wat betreft thyroglossal duct cysten, de omvang van de preoperatieve beoordeling is controversieel en varieert van lichamelijk onderzoek tot serologisch onderzoek en diagnostische beeldvorming.6,7 Als de resultaten van serum schildklierfunctietesten abnormaal zijn, moet een schildklierscan worden uitgevoerd om de hoeveelheid schildklierweefsel in de hals te bepalen. Sommige onderzoekers pleiten voor routinematige ultrasonografie of nucleaire scanning om permanente hypothyreoïdie te vermijden. Net als bij branchiale cysten is een voorgeschiedenis van infectie, spontane afscheiding en eerdere incisie en drainage niet ongewoon.

De behandeling van keuze is de Sistrunk procedure, die volledige excisie van de thyroglossal duct cyste inhoudt, inclusief het centrale deel van het hyoid bot. Indien nodig, strekt de excisie zich uit tot de basis van de tong.

Andere aangeboren halsmassa’s in het midden van de lijn zijn onder meer thymusresten en dermoïden.

INFLAMME EN INFECTIOUS CONDITIONS

Inflammation

Lymfekliergroepen in de hals omvatten de submandibulaire knopen binnen de submandibulaire driehoek, de jugular keten van knopen gelegen langs de interne jugulaire ader, en de posterior-triangle knopen gelegen tussen de sternocleidomastoideus en trapezius musculatuur.

Inflammatoire lymfadenopathie is typisch zelfbegrensd en verdwijnt spontaan over een periode van weken. Chronische sialadenitis als gevolg van speekselstenen of ductstenose kan leiden tot klierhypertrofie en fibrose.8 Chronische ontsteking kan resulteren in een massa in de submandibulaire of parotis klieren. De behandeling is meestal conservatief, tenzij de pijn ernstig genoeg is om chirurgische excisie te rechtvaardigen.

Cervicale adenitis is waarschijnlijk de meest voorkomende oorzaak van een ontstekingsmassa in de hals. Deze aandoening wordt gekenmerkt door een pijnlijke vergroting van normale lymfeklieren als reactie op een infectie of ontsteking.9

Infectie

Zowel bacteriële als virale infecties kunnen nekmassa’s veroorzaken. Soms wordt de lymfeklier necrotisch en vormt zich een abces. Staphylococcus en Streptococcus zijn de organismen die het vaakst worden gekweekt uit halsabcessen.10 In veel gevallen is de infectie echter polymicrobieel. Een halsabces vereist gewoonlijk intraveneuze antibioticatherapie, en chirurgische drainage kan noodzakelijk zijn.

Typische en atypische mycobacteriële infecties zijn minder vaak voorkomende infectieuze oorzaken van halsmassa’s. Mycobacteriële infectie presenteert zich meestal als een enkele vergrote knoop die zelden gevoelig of pijnlijk is. Tuberculose-infectie treedt meestal op bij oudere patiënten met een voorgeschiedenis van tuberculoseblootstelling en een positieve PPD-tuberculinehuidtest (purified protein derivative). Therapie met antituberculeuze antibiotica gedurende zes tot 12 maanden is de behandeling van keuze.11

Atypische mycobacteriële infectie wordt meestal gevonden bij kinderen met een niet-reactieve PPD-huidtest en geen blootstellingsanamnese. Indien onbehandeld, kan de lymfeklier spontaan draineren, wat leidt tot een chronische fistel. Chirurgische verwijdering met curettage is de standaardbehandeling. Antibiotische therapie is over het algemeen gereserveerd voor recidiverende ziekte.12

In de afgelopen jaren is de incidentie van typische mycobacteriële infecties toegenomen bij volwassenen die positief testen op het humaan immunodeficiëntievirus (HIV) en bij kinderen die negatief testen op het virus.13,14 HIV-infectie moet worden overwogen bij elke volwassene met cervicale adenopathie, en geschikte serologische tests zijn geïndiceerd. HIV-positieve volwassen patiënten met een nontuberculeuze mycobacteriële infectie waarbij cervicale lymfeklieren betrokken zijn, worden doorgaans behandeld met claritromycine (Biaxin). Chirurgisch ingrijpen is voorbehouden voor patiënten met resistente of niet-reagerende ziekte.15

Cat-scratch disease is een andere minder vaak voorkomende oorzaak van halsmassa’s. Een nauwkeurige diagnose kan moeilijk zijn omdat de adenopathie dagen tot maanden na het oorspronkelijke letsel kan verschijnen. Het etiologisch agens in cat-scratch disease (Bartonella henselae) werd onlangs geïdentificeerd.16 In het algemeen is slechts één lymfeklier vergroot, en de lymfeklier keert terug naar normale grootte zonder behandeling.

Toxoplasmose veroorzaakt soms nekmassa’s. Deze infectie presenteert zich meestal als een enkele vergrote knoop in de achterste driehoek.17 Het klinische beloop is goedaardig, en antibiotische therapie is niet nodig.18

Infectieuze mononucleose presenteert zich meestal met acute faryngitis, cervicale adenopathie en een verhoogde Epstein-Barr-virustiter.

Schimmelinfecties zoals actinomycose kunnen ook nekmassa’s veroorzaken.

TRAUMA

Nekmassa’s als gevolg van trauma hebben een karakteristieke voorgeschiedenis en lichamelijke bevindingen. Hoewel nieuwe of georganiseerde hematomen over het algemeen verdwijnen, kunnen zij als vaste massa’s blijven bestaan als gevolg van fibrose.

Pseudoaneurysma of een arterioveneuze fistel van een groot arterieel bloedvat in de hals is zeldzaam en wordt gewoonlijk geassocieerd met de afschuivingseffecten van een groot trauma door stomp voorwerp, zoals bij een auto-ongeluk.19 Als het letsel niet wordt herkend op het moment van het eerste trauma, kan de patiënt zich later presenteren met een pulserende, zachte, vaste massa waarover gewoonlijk een rilling of een brul kan worden auscultured.

METABOLISCHE, IDIOPATHISCHE, EN AUTOIMMUNE CONDITIONS

Metabole aandoeningen zijn zeldzame oorzaken van nekmassa’s. Jicht en de tumorale calciumpyrofosfaatdihydraatdepositieziekte zijn gemeld als halsmassa’s.20,21

Idiopathische aandoeningen, zoals inflammatoire pseudotumor, de ziekte van Kimura en de ziekte van Castleman, kunnen zich ook presenteren met een halsmassa.22-24 Een halsmassa kan ook het presenterende symptoom zijn van sarcoïdose.25

De ziekte van Kimura is een ongewone chronische inflammatoire aandoening waarbij subcutaan weefsel betrokken is. De etiologie is onbekend. De ziekte presenteert zich als een tumorachtige laesie met een voorkeur voor het hoofd-halsgebied.

De ziekte van Castleman is een goedaardige lymfo-proliferatieve aandoening waarbij meestal de mediastinale lymfeklieren zijn betrokken. Zij presenteert zich typisch in het hoofd en de hals als cervicale adenopathie van onbekende etiologie. Meerdere biopsies die floride lymfoïde hyperplasie laten zien, zijn vaak nodig om de diagnose vast te stellen.

NEOPLASM

Benigne massa’s

Lipomen, hemangiomen, neuromen en fibromen zijn goedaardige neoplasma’s die in de hals voorkomen. Ze worden allemaal gekenmerkt door trage groei en gebrek aan invasie. Lipomen zijn zachte massa’s die op magnetische resonantie beeldvorming isodense zijn met een vetsignaal. Hemangiomen komen meestal voor met cutane manifestaties en zijn relatief gemakkelijk te herkennen. Neuroma’s kunnen ontstaan uit zenuwen in de hals en vertonen zelden sensorische of motorische stoornissen. De meeste van deze goedaardige massa’s worden gediagnosticeerd op het ogenblik van de chirurgische excisie.26

Maligne massa’s

Retrospectieve studies van open biopsies hebben hoge percentages maligniteit voor nekmassa’s bij volwassenen aangetoond.27 Een kwaadaardig gezwel in de hals kan ontstaan als primaire tumor of als metastase uit het bovenste deel van het spijsverteringskanaal of een ver verwijderde plaats.

Kanker van de schildklier, speekselklierkanker, lymfomen en sarcomen zijn voorbeelden van primaire maligniteiten.28 De meest voorkomende presentatie van schildklier- of speekselklierkanker is een asymptomatische knobbel in de klier. Verdere diagnostische evaluatie en behandeling van de knobbel is altijd geïndiceerd.29

Risicofactoren voor slijmvlieskanker van hoofd en nek (mondholte, strottenhoofd, keelholte) zijn onder meer chronische blootstelling aan de zon, tabaks- en alcoholgebruik, een slecht gebit, blootstelling aan de industrie of het milieu, en familieanamnese.30 Symptomen zijn onder meer een niet-genezend ulcus in de mondholte of orofarynx, aanhoudende keelpijn, dysfagie, verandering van stem, en recent gewichtsverlies.

Metastatische ziekte naar lymfeklieren in de hals vanuit een primair hoofd-halsgebied volgt gewoonlijk welomlijnde patronen31,32 (figuur 2). Kankers van de mondholte bijvoorbeeld metastaseren meestal naar de submandibulaire driehoek (figuur 3), terwijl kankers van de meeste andere plaatsen in het hoofd en de hals zich verspreiden naar de laterale hals. Patiënten met palpabele lymfadenopathie in de supraclaviculaire fossa moeten worden geëvalueerd op maligniteit onder de clavicula (bijv, longkanker).

View/Print Figure

FIGURE 2.

Lymfekliergroepen met de meest waarschijnlijke plaatsen van de primaire laesie.

FIGUUR 2.

Lymfekliergroepen met de meest waarschijnlijke plaatsen van de primaire laesie.

View/Print Figure

FIGUUR 3.

Clinische verschijningsvorm van cervicale lymfekliermetastasen naar de submandibulaire driehoek van de hals.

FIGUUR 3.

Clinische verschijningsvorm van cervicale lymfekliermetastase in de submandibulaire driehoek van de hals.