De diagnose flebitis

Superficiële tromboflebitis is een plaatselijke ontsteking van een oppervlakkige ader (meestal een spatader), die zich presenteert als een pijnlijke, harde knobbel op het been, vaak gepaard gaand met omliggend erytheem.

De juiste diagnose moet worden gesteld. Een belangrijkere pathologie, zoals DVT of een cellulitische huidinfectie, die kan verergeren en ernstig kan worden, mag in deze gevallen niet over het hoofd worden gezien.

Een juiste diagnose is van cruciaal belang, omdat oppervlakkige flebitis zich in 10-14 dagen spontaan zal oplossen met niets meer dan plaatselijke ontstekingsremmende gel en icepacks, terwijl een DVT dringend moet worden beoordeeld en antistolling vereist, en cellulitis antibiotica vereist.

De aard van de pathologie verklaart voor een deel het diagnostische dilemma.

Als we teruggrijpen naar het vage verleden van de pathologiecolleges op de medische school, is het concept van de ’triade van Virchow’ (oorspronkelijk voorgesteld door de gelijknamige 19e-eeuwse Duitse patholoog) vandaag de dag nog steeds nuttig. In essentie zei Virchow dat als bloed stolt in een bloedvat, dat komt door een probleem met het bloed zelf (dat wil zeggen, een trombofilie), of met de vaatwand of externe compressie van het vat.

Vaatwand

In het geval van flebitis, is de meest voorkomende reden voor de IV stolling een probleem met de vaatwand – dat is waarom het meestal voorkomt in een varicosed of uitgezette ader.

De intima van een spatader is bij een operatie vaak opgeruwd en verdikt, als gevolg van de chronische uitrekking van het vat, en het is dit opgeruwde oppervlak dat fungeert als de nidus voor de initiële stolselvorming.

Zodra het stolselproces begint, raakt de ader zelf ontstoken, wat leidt tot de klinische presentatie van een harde, gevoelige knobbel omgeven door erytheem. In de loop van een week of twee zal de ontsteking spontaan verdwijnen en de klonter zich verspreiden.

Andere pathologieën uitsluiten

Over het algemeen zal oppervlakkige flebitis niet leiden tot een algemene zwelling van de kuit en de patiënt niet verhinderen normaal te lopen. Eenvoudige onderzoeken, zoals een D-dimeertest, zijn vaak niet nuttig, omdat D-dimeer zowel bij DVT als bij oppervlakkige flebitis verhoogd is. De gouden standaardtest is een duplex-echografie om de doorgankelijkheid van de diepe aders te controleren, maar hiervoor moet de patiënt meestal naar de plaatselijke A&E.

Wat cellulitis betreft, kan het erytheem rond een flebitische ader er alarmerend uitzien en gemakkelijk worden verward met een geïnfecteerde insectenbeet. De patiënt is echter meestal systemisch in orde en er zouden geen tekenen van purulente afscheiding of abcesvorming op de knobbel mogen zijn.

Cellulitis kan enkele van deze kenmerken vertonen, plus mogelijk vergrote lieslymfeklieren en koorts. Flebitis is een ontsteking, geen infectie, dus behandelen met antibiotica is niet effectief.

In zeldzame gevallen kan een ernstige oppervlakkige flebitis wijzen op een probleem met intravasculaire stolling. Ik herinner mij de diagnose van een vroege pancreaskanker bij een patiënt die zich presenteerde met bilaterale spontane flebitis veroorzaakt door een neoplastische coagulopathie, maar dit is eerder uitzondering dan regel.

De diagnose wordt gesteld op klinische gronden, wat niet altijd gemakkelijk is tenzij je al veel gevallen hebt gezien, en vooral niet in de eerstelijnszorg, met beperkte toegang tot deskundige echografische diensten. Zoals altijd is de herhaalde klinische beoordeling nuttig om vergissingen te vermijden.

Recidief

Superficiële flebitis in een spatader zal vaak recidiveren, omdat het oplossen van de ontsteking het onderliggende basisprobleem met het beschadigde aderoppervlak niet verandert. Voor deze patiënten kan een verwijzing voor definitieve behandeling dan ook zinvol zijn om herhaling te voorkomen.

• De heer Chaloner is consulent vaatchirurg in het Lewisham-ziekenhuis in Londen en bij Radiance Health in Londen.