Cutaneous Inoculation Blastomycosis

Abstract

Cutaneous inoculation blastomycosis is een zeldzame ziekte. Wij rapporteren een geval van cutane inoculatie blastomycose bij een patiënt die werd geïnoculeerd nadat hij was getroffen door een projectiel tijdens het uitvoeren van tuinwerkzaamheden. We beoordelen ook gevallen van cutane inoculatie blastomycose die elders zijn beschreven, om de karakterisering van het syndroom te verbeteren.

Blastomycose wordt veroorzaakt door infectie met de dimorfe schimmel Blastomyces dermatitidis. De primaire infectie betreft in eerste instantie de longen, en kan vervolgens hematogene verspreiding naar extrapulmonale plaatsen tot gevolg hebben. Gevallen van cutane blastomycose zijn meestal afkomstig van een pulmonale plaats, ongeacht of pulmonale infectie klinisch duidelijk was.

In zeldzame gevallen kan cutane inoculatie met B. dermatitidis een syndroom van cutane inoculatie blastomycose veroorzaken. Wij rapporteren een geval van cutane inoculatie blastomycose en bekijken de medische literatuur voor aanvullende gevallen, om de karakterisering van de ziekte te verbeteren.

Case Report

Een 28-jarige, voorheen gezonde man werd 3 weken voor opname in het ziekenhuis op de rechterwang getroffen door een steen die van een grasmaaigereedschap was gegooid. Aanvankelijk bemerkte de patiënt een donker, verkleurd letsel op zijn rechterwang. Later ontwikkelde hij roodheid in het gebied en een “korst”. Ongeveer een week nadat het letsel was ontstaan, merkte de patiënt een pijnlijke zwelling op aan de rechterkant van zijn nek. Hij zocht hulp bij zijn huisarts, die hem cefalexine voorschreef, dat de patiënt 10 dagen lang nam zonder verbetering in zijn klinische toestand te zien. Uiteindelijk werd hij doorverwezen naar een otolaryngoloog voor verdere evaluatie. Vóór de verwijzing had de patiënt geen koorts, rillingen, nachtelijk zweten of long-, spier- of urogenitale klachten gehad.

De medische en chirurgische voorgeschiedenis van de patiënt bracht geen opmerkelijke bevindingen aan het licht. Hij kreeg geen langdurige therapie. Hij rookte al 10 jaar tabak, en dronk af en toe alcohol. De patiënt meldde geen illegaal drugsgebruik. Hij was getrouwd en had 1 kind. Hij was blootgesteld aan honden, katten, kippen, konijnen en varkens, maar hij ontkende gebeten of gekrabd te zijn door deze dieren, die gezond leken.

Tijdens het lichamelijk onderzoek was de patiënt afebrile, en de afwijkingen waren beperkt tot het hoofd en de nek. Hij had een verheven verrucous laesie met een erythemateuze basis over de rechter zygomatische boog (figuur 1). Er was een gebied van induratie van ∼2 × ∼3 cm groot op de rechter hals onder de hoek van de onderkaak. Dit gebied was gevoelig, maar er waren geen aanwijzingen voor crepitus of fluctuatie.

Laboratoriumonderzoek uitgevoerd bij opname in het ziekenhuis toonde een verhoogd perifeer leukocyten aantal van 13.100 cellen/mm3 aan. De bevindingen van een röntgenfoto van de borst waren normaal. CT van het hoofd en de nek toonde een zwelling van zacht weefsel antero-inferieur aan de rechter orbitale rand zonder versterking of liquefactie. Lateraal van de rechter musculus sternocleidomastoideus was er een opzwellende heterogene laesie (2 × 1,4 cm) die 2 kleine gebieden van hypodensiteit bevatte, en er was aangrenzend vetstranding. Er werd geen abces gezien. Een monster van de halsmassa, verkregen door fijne naaldaspiratie, was positief voor schimmel op zilverkleuring; de schimmel was morfologisch consistent met B. dermatitidis. Kweek van het monster bevestigde infectie met dit organisme. De patiënt werd behandeld met een 6 maanden durende kuur van itraconazol en had een oplossing van de rechter gezichts- en halsafwijkingen.

Discussie

Wij rapporteren een geval van cutane inoculatie blastomycose en beoordelen 21 eerder gepubliceerde gevallen (tabel 1) . Het syndroom van cutane inoculatie blastomycose werd voor het eerst beschreven in 1903 . Criteria voor diagnose zijn huidlaesies, vaak met focale lymfadenopathie of lymfangitis; geschiedenis van inoculatie met materiaal waarvan bekend is of waarschijnlijk is dat het de organismen bevat; geen bewijs van systemische betrokkenheid (voor, tijdens of na de presentatie); en herstel van organismen uit monsters van huidlaesies of lymfeknopen door middel van kweek of directe uitstrijkjes. Eén bijkomend geval werd uitgesloten van het onderzoek omdat men zich afvroeg of er sprake was van cutane inoculatie blastomycose. Deze patiënt was immuungecompromitteerd en had vage interstitiële infiltraten op een röntgenfoto van de borst, verkregen op het ogenblik van de diagnose van cutane blastomycose, en later werd bewezen dat hij pulmonale blastomycose had. Aldus was extrapulmonaire verspreiding van de infectie om secundair de huid te betrekken op een locus minoris resistentiae waarschijnlijker.

Er zijn zwakke punten in deze review die erkend dienen te worden. Omdat het een literatuuroverzicht is, waren niet voor alle gevallen gegevens over specifieke klinische kenmerken beschikbaar. Bijvoorbeeld, de laboratoriummethode gebruikt om blastomycose te bevestigen werd niet vermeld in 1 rapport. Niettemin wijzen andere kenmerken van dit geval er sterk op dat het een voorbeeld was van cutane inoculatie blastomycose. Het deed zich voor bij een laboratoriumtechnicus die een traumatische verwonding had opgelopen door het inbrengen van kweekmateriaal dat B. dermatitidis bevatte. In 6 andere gevallen werd niet vermeld dat röntgenfoto’s van de borst waren gemaakt om pulmonale infectie uit te sluiten. Het is mogelijk dat sommige of al deze patiënten wel radiografie van de borst ondergingen en dat dit niet werd vermeld.

De bronnen van cutane inoculatie blastomycose varieerden onder de 22 beschreven patiënten. Bij 11 (50%) van de 22 patiënten vond de blootstelling plaats in een klinische omgeving (d.w.z. laboratorium of mortuarium). Daarom moeten de juiste bioveiligheidsprocedures worden gevolgd wanneer klinisch personeel omgaat met weefsels of culturen die B. dermatitidis bevatten. De op een na meest voorkomende manier van infectie was inoculatie door een dierenbeet of -krab; deze oorzaak werd genoemd bij 4 patiënten (18,2%). Zes patiënten hadden verschillende blootstellingen. Voor de overblijvende patiënt werd gespeculeerd dat de inenting gebeurde terwijl de persoon aan het tuinieren was, hoewel de patiënt zich geen voorafgaande traumatische gebeurtenis herinnerde.

Het geslacht van de patiënt werd vermeld voor 21 gevallen; 16 patiënten (76,2%) waren mannelijk. Deze mannelijke voorliefde staat in contrast met de geslachtsgegevens verzameld voor 11 clusters van gevallen van niet-cutane inoculatie blastomycose , die geen geslachtspredominantie vertoonden. Van belang is dat er geen kinderen werden geïdentificeerd onder de 22 patiënten met cutane inoculatie blastomycose. Kinderen zijn echter vaak gerapporteerd om meer gebruikelijke vormen van blastomycose te manifesteren.

Mogelijk de meest opvallende bevinding in dit overzicht was dat de incubatieperiode voor cutane inoculatie blastomycose aanzienlijk korter was dan die voor blastomycose veroorzaakt door pulmonaire blootstelling. De mediane incubatieperiode voor cutane inoculatieblastomycose bedroeg slechts 2 weken. De incubatieperiode voor blastomycose gerelateerd aan respiratoire blootstelling is aanzienlijk langer; in 2 uitbraken waren de mediane incubatieperioden 45 dagen en 30 dagen , en de incubatieperiode varieerde van 33 tot 44 dagen in 1 uitbraak .

Skinlaesies te wijten aan cutane inoculatie blastomycose waren vergelijkbaar in uiterlijk met cutane betrokkenheid secundair aan systemische infectie. Beschrijvingen van cutane laesies werden gegeven voor 21 (95,5%) van de 22 gevallen (tabel 1). In rapporten over 9 gevallen (42,9%), werden ofwel knobbeltjes of papels beschreven. Verrucous laesies werden gezien in 5 patiënten, een van hen (patiënt 13) had een laesie beschreven als een verrucous nodule. De laesies van ⩾3 andere patiënten werden niet als verrucous beschouwd, hoewel hun beschrijvingen consistent waren met beschrijvingen van verrucous laesies. De laesies werden gedefinieerd als pustels in 2 gevallen en als een indolent abces in 1 ander geval. Slechts 2 patiënten hadden een laesie beschreven als een ulceratie. De resterende patiënt had een erythemateus gebied van induratie.

Histopathologisch onderzoek van de huidlaesies werd uitgevoerd bij 17 (77,3%) van de 22 gevallen. Een gedetailleerde beschrijving van de pathologische bevindingen werd opgenomen voor 10 gevallen. Epidermale hyperplasie was aanwezig in 7 gevallen, epidermale microabscessen/abcessen kwamen voor in 6 gevallen, en necrose van de epidermis werd beschreven in 1 geval. De dermis was geïnfiltreerd door ontstekingscellen, waaronder polymorfonucleaire leukocyten, lymfocyten, plasmacellen en reuscellen, of door histocyten in ⩾9 gevallen. Histopathologisch is vastgesteld dat cutane laesies die secundair zijn aan gedissemineerde pulmonale infectie pseudo-epitheliomateuze hyperplasie vertonen met vorming van microabscessen. Aldus kunnen primaire vormen van cutane ziekte niet onderscheiden worden van secundaire vormen van cutane ziekte op basis van histopathologisch onderzoek. Deze indruk is in tegenstelling tot die van een eerder rapport , waarin de auteurs verklaarden dat er verschillen waren tussen de 2 vormen van cutane blastomycose. Er moet echter worden opgemerkt dat hun mening gebaseerd was op histopathologische bevindingen van slechts 1 geval.

Lokale nodale betrokkenheid (lymfadenopathie en/of lymfangitis) kwam voor in ⩾11 (64,7%) van 17 gevallen, en er werd geen nodale ettering beschreven. In 6 gevallen werd er geen melding gemaakt van lymfeklierbetrokkenheid. Systemische symptomen, waaronder koorts, malaise en anorexia, ontwikkelden zich bij slechts 4 patiënten (18,2%).

In 17 gevallen werd de diagnose van blastomycose bevestigd door kweek van weefsel- of vloeistofmonsters verkregen uit ofwel cutane laesies ofwel lokale lymfeklieren. In 4 andere gevallen waren de resultaten van schimmelkweken negatief, maar histopathologisch onderzoek van weefselmonsters toonde de aanwezigheid van gist consistent met B. dermatitidis. In 1 geval werd geen melding gemaakt van laboratoriumbevestiging. Vanwege de relatief korte inoculatieperiode van cutane inoculatie blastomycose, zijn de beschikbare serologische tests waarschijnlijk niet nuttig bij het vaststellen van een vroege laboratoriumdiagnose.

Op dit moment weten we weinig over de behandeling van cutane inoculatie blastomycose en of medische of chirurgische interventies nodig zijn voor genezing. Aan 1 patiënt (patiënt 8) werd geen therapie gegeven, en de patiënt had spontane oplossing van de huidlaesie en er was geen recidief van infectie op enige plaats gedurende 3 jaar follow-up. Patiënten met vroege gevallen van cutane inoculatie blastomycose kregen alleen lokale behandeling met incisie en drainage, chirurgische excisie, of bestralingstherapie, en ook bij hen was de ziekte opgelost zonder systemische antifungale therapie.

Omdat er recentelijk meer orale systemische antifungale therapieën beschikbaar zijn die relatief veilig zijn, is orale antifungale behandeling voor gebruik aangenomen. De azolen ketoconazol en, meer recent, itraconazol zijn toegediend aan patiënten met cutane inoculatie blastomycose. Hoewel langdurige therapie (6 maanden) met itraconazol werd gebruikt in de behandeling van de patiënt beschreven in het huidige rapport, suggereert een overzicht van de behandeling gebruikt voor de andere 21 casuspatiënten beschreven in de literatuur dat systemische therapie, indien al nodig, kan worden beperkt tot de tijd die nodig is om bewijs van cutane ziekte te elimineren.

Samenvattend, cutane inoculatie blastomycose is een syndroom dat optreedt na directe inoculatie van B. dermatitidis veroorzaakt door traumatisch letsel. Gevalrapporten zijn zeldzaam, maar de prevalentie van de ziekte kan worden onderschat, omdat spontane resolutie kan optreden en patiënten mogelijk nooit medische hulp zoeken. Alle gerapporteerde gevallen betroffen volwassenen en kwamen voornamelijk voor bij mannelijke patiënten. De mediane incubatieperiode van 2 weken is veel korter dan die van de gebruikelijke (pulmonale) vorm van infectie. Histopathologische bevindingen van huidlaesies als gevolg van cutane inoculatie blastomycose zijn vergelijkbaar met die gevonden voor laesies als gevolg van secundaire verspreiding van pulmonale infectie. Betrokkenheid van de lymfeklieren komt vaak voor, maar is geen vereiste voor de diagnose. De diagnose is afhankelijk van (1) rechtstreeks onderzoek van aspiraten of biopsiemonsters van huidlaesies of betrokken lymfeklieren, of (2) het terugvinden van organismen uit kweken van deze monsters. De therapie is uiteenlopend en het is nog maar de vraag of behandeling nodig is. Orale itraconazol is gebruikt in de meest recent beschreven gevallen.