Coxiella Burnetti

OVERZICHT: Wat elke clinicus moet weten

Coxiella burnetii – een intracellulaire gramnegatieve bacterie die sporen kan vormen

Wat is de beste behandeling?

Doxycycline 200 mg als laaddosis en 100 mg, oraal, tweemaal daags (po bid) gedurende 10 dagen is de beste behandeling voor acute Q-koorts. Het bewijs voor doxycyline als het middel van keuze komt uit observationele studies waarin de koorts sneller verdween in vergelijking met patiënten die werden behandeld met erytromycine of een beta-lactam. Een respiratoir fluoroquinolon, zoals levofloxacine of moxifloxacine, kan worden gebruikt bij patiënten die niet met doxycycline kunnen worden behandeld.

De behandeling van chronische Q-koorts is moeilijk en moet, indien mogelijk, worden begeleid door iemand die ervaring heeft met de behandeling van deze ziekte. De beste behandeling is een combinatie van doxycycline en hydroxychloroquine. Hydroxychloroquine heeft geen activiteit tegen C. burnetii, maar het alkaliniseert het fagolysosoom, waardoor doxycylince bactericide wordt tegen C. burnetii. Hydroxychloroquine wordt toegediend in een dosis van 400-600 mg per dag om een serumspiegel van 1 mg/l chlorquine te bereiken. Doxycycline wordt gegeven in een dosis van 100 mg bid.

De behandeling wordt gecontroleerd door de antilichaamtiters tegen fase I C. burnetii te volgen. Antilichaamtiters moeten gedurende de eerste 6 maanden elke 2 maanden worden gemeten. Een dalende titer is een aanwijzing voor een succesvolle behandeling. Daarna moeten de titers om de 3-4 maanden worden gemeten. Wanneer een IgA titer van 1:200 of minder tegen fase I antigeen is bereikt, kan de behandeling worden gestaakt. Dit duurt gewoonlijk 18 maanden voor patiënten met endocarditis van de eigen klep en 2 jaar voor patiënten met Q-koorts endocarditis van de protheseklep. Daarna moet de follow-up jaarlijks plaatsvinden.

Aan het begin van de therapie is het belangrijk contact op te nemen met het laboratorium dat de antilichaamtiters zal bepalen. Alle serummonsters moeten worden bewaard. Het vorige serummonster moet parallel met het huidige monster worden getest en de titers van beide monsters moeten worden gerapporteerd.

Een combinatie van ciprofloxacine en rifampine is ook effectief gebleken. Ciprofloxacine wordt gebruikt in een dosis van 750 mg bid po en rifampine 300 mg eenmaal daags (od) po.

Er is minder ervaring met andere combinaties van antibiotica, maar doxycycline plus een quinolon is ook gebruikt.

Q-koorts in de zwangerschap wordt anders behandeld, maar ook gedurende een langere periode (gedefinieerd als ten minste 5 weken tijdens de zwangerschap). Zodra tijdens de zwangerschap Q-koorts wordt gediagnosticeerd, moet de behandeling worden gestart met C. co-trimoxaxol (320 mg trimethoprim en 1600 mg sulfamethoxazol) per dag. Wanneer ten minste 5 weken van een dergelijke therapie werd toegediend tijdens de zwangerschap, werd het complicatiepercentage teruggebracht van 81 tot 43,8%. Postpartum behandeling met doxycline en hydroxychloroquine moet gedurende 1 jaar worden gegeven.

Een bijzondere omstandigheid is de patiënt met een valvulaire hartziekte die acute Q-koorts heeft. In deze gevallen is het risico van chronische Q-koorts hoog (39% in één studie). Daarom moet in deze omstandigheden een preventieve therapie met hydroxychloroquine en doxycycline gedurende 1 jaar worden gegeven.

Tot voor kort werden gevoeligheidstests van C. burnetii uitgevoerd in geëmbryoneerde eieren of weefselkweek. Dergelijke studies hebben de activiteit van tetracylineverbindingen bevestigd. In sommige studies was er heterogeniteit van gevoeligheid voor fluoroquinolonen en erytromycine. In twee studies werd C. burnetii omgezet van vatbaar in resistentie voor pefloxacin in één studie en ciprofloxacin in de andere. In beide gevallen was er een substitutie van Glu voor Lys op de positie die overeenkomt met aminozuur 87 van Escherichia coli in resistente stammen.

De frequentie van het ontstaan van resistentie tijdens de behandeling, vooral tijdens de behandeling van chronische Q-koorts, is onbekend, hoewel het waarschijnlijk is dat het kan gebeuren en ook gebeurt.

Hoe lopen patiënten deze infectie op, en hoe voorkom ik verspreiding naar andere patiënten?

Epidemiologie

Q-koorts komt wereldwijd voor, met uitzondering van Antarctica en Nieuw-Zeeland. Als zoönose is de epidemiologie van Q-koorts gerelateerd aan de gastheerdieren. Zo is blootstelling aan besmette drachtige of postpartum runderen, schapen en geiten en soms katten bepalend voor de epidemiologie. Er is een seizoensgebondenheid aan de Q-koortsinfectie, en het aantal gevallen in een regio neemt toe na de geboorte van de verschillende dieren. Q-koorts kan voorkomen in uitbraken of sporadisch. De bron van sporadische gevallen is vaak niet duidelijk. Het is nuttig de epidemiologie van Q-koorts in geselecteerde landen te bekijken.

Verenigde Staten: Tussen 1948 en 1977 werden 1168 gevallen van Q-koorts gemeld aan de Centers for Disease Control and Prevention (CDC), een gemiddelde van 58,4 gevallen per jaar. In 1999 werd Q-koorts een meldingsplichtige ziekte in de Verenigde Staten. In de beginjaren, 1946-1950, werden uitbraken van Q-koorts vastgesteld in vleesverpakkingsbedrijven in Chicago en Texas. Aanvankelijk kwamen de meeste gevallen uit Californië en hielden zij verband met blootstelling aan schapen en geiten. Van 2000 tot 2004 werden gemiddeld 51 gevallen per jaar uit 30 staten gemeld. Het hoogste percentage kwam uit Wyoming.

• Uit de Verenigde Staten is slechts een klein aantal gevallen van chronische Q-koorts gemeld – waarschijnlijk is dit een onderschatting.

• Schapen en geiten zijn in de Verenigde Staten waarschijnlijk seropositiever dan runderen. Er is een uitgebreid reservoir van C. burnetii bij in het wild levende dieren, waaronder coyotes, grijze vossen, stinkdieren, wasberen, konijnen, herten, muizen, beren, vogels en opossums.

Duitsland: De hoogste percentages doen zich voor in de zuidelijke staten met 4,1 gevallen per miljoen per jaar tegen 1,1 gevallen per miljoen per jaar in de rest van het land. Bij 40 uitbraken waren schapen betrokken bij 24, runderen bij 6, en er waren 2 laboratoriumuitbraken. De seizoensgebondenheid is de laatste decennia veranderd, met een afname van het aantal uitbraken in de winter en een toename van het aantal uitbraken in de zomer. De laatste tijd doen de uitbraken zich ook vaker voor in stedelijke gebieden, omdat de stedelijke gebieden zich uitbreiden tot weidegronden voor schapen.

Australië: In Australië, waar Q-koorts voor het eerst werd herkend, doen zich nog steeds gevallen voor met een frequentie van ongeveer 30 per miljoen per jaar of een bereik van 354-869 gevallen per jaar. De verhouding man:vrouw is 5,3:1. De invoering van vaccinatie tegen Q-koorts voor abattoirpersoneel heeft geleid tot een duidelijke daling van het aantal gevallen onder deze beroepsgroep.

• Kangoeroejacht is een risicofactor voor Q-koorts die uniek is voor Australië.

Canada: De meeste gevallen van Q-koorts in Canada zijn gemeld in Nova Scotia. De epidemiologie van Q-koorts in deze provincie is uniek in die zin dat de meeste gevallen volgen op blootstelling aan besmette kraamkatten en dat de meest voorkomende manifestatie van Q-koorts longontsteking is. Er zijn in deze provincie ook enkele gevallen in verband gebracht met blootstelling aan besmette drachtige honden. Op het hoogtepunt van 60 gevallen per miljoen per jaar had Nova Scotia het hoogste aantal gevallen van Q-koorts ter wereld. Na een periode van 15 jaar is het aantal met katten in verband gebrachte gevallen duidelijk gedaald, evenals het totale aantal gevallen van Q-koorts. Een uitbraak van Q-koorts in Ontario als gevolg van blootstelling aan besmette geiten leidde tot granulomateuze hepatitis. Soortgelijke gevallen zijn waargenomen in Alberta.

Frankrijk: Frankrijk kent een hoog aantal gevallen van Q-koorts. Hepatitis is de meest voorkomende manifestatie van acute Q-koorts in Frankrijk en vertegenwoordigt ongeveer 40% van de gevallen; pneumonie en hepatitis zijn goed voor nog eens 20%; pneumonie alleen 17%; koorts 17%; en meningo-encefalitis, myocarditis en pericarditis elk 1%, terwijl meningitis 0,7% van de gevallen veroorzaakte. In Frankrijk zijn er een aanzienlijk aantal gevallen van chronische Q-koorts, namelijk 23% van de gevallen in een reeks van 1070 gevallen. Vrouwen domineerden onder degenen met geïsoleerde koorts.

Groot-Brittannië: Unieke kenmerken van de recente epidemiologie van Q-koorts in Groot-Brittannië zijn het reizen (buiten Groot-Brittannië) in 7% van de gevallen en een uitbraak in een fabriek die golfkartonproducten vervaardigde. Bij deze uitbraak kon geen bron voor de Q-koorts worden gevonden.

Nederland: Van 2007 tot 2009 zijn er in Nederland 3.523 gevallen van Q-koorts geweest. Tussen 2005 en 2009 werden op 30 melkgeiten- en melkschapenbedrijven Q-koortsabortussen geregistreerd. Het aantal geiten in het land is sinds 1995 verviervoudigd tot meer dan 350.000. De uitbraak is te wijten aan één enkel subtype van C. burnetii. In een poging de uitbraak in te dammen zijn 40.000 drachtige geiten op 60 boerderijen geruimd. Deze uitbraak doet verschillende vragen rijzen:

• Is het te wijten aan een meer virulente stam van C. burnetii?

• Is er een omslagpunt in het ecologisch evenwicht tussen geiten en mensen?

Infectiebestrijdingskwesties

De overdracht van Q-koorts van mens op mens is hoogst ongebruikelijk, zodat isolatie niet wordt aanbevolen. Er zijn enkele gevallen bekend van overdracht na een autopsie op een persoon die aan Q-koorts was overleden en na de bevalling van een besmette zwangere. In zeldzame gevallen is seksuele overdracht gedocumenteerd.

Als deze dieren deel uitmaken van experimentele protocollen, mogen alleen seronegatieve schapen of geiten worden gebruikt. Het nalaten hiervan heeft geleid tot uitbraken van Q-koorts in laboratoria.

Coxiella burnetii mag alleen worden geïsoleerd in een bioveiligheidslaboratorium van niveau drie, en alle werkzaamheden met dit organisme moeten ook in dit laboratorium van bioveiligheidsniveau worden uitgevoerd.

Een vaccin is beschikbaar, maar wordt niet op grote schaal gebruikt. In endemische gebieden moeten werknemers in beroepen met een hoog risico, zoals abattoirpersoneel en dierenartsen, echter waarschijnlijk worden ingeënt.

Bloeddonaties mogen niet worden aanvaard van personen die wonen in een gebied waar Q-koorts is uitgebroken, tot ten minste twee maanden nadat is aangetoond dat de uitbraak is gestopt.

Een goede veehouderij is noodzakelijk voor de bestrijding van Q-koorts. Aborterende dieren moeten tot 14 dagen worden geïsoleerd. De producten van de abortus moeten met handschoenen en maskers worden gehanteerd, en ze moeten worden begraven of verbrand. Voederbunkers moeten worden verhoogd om besmetting door uitwerpselen te voorkomen. Overleg met dierenartsen van de overheid is aan te bevelen.

Besmette dieren kunnen worden behandeld met tetracycline, maar de effectiviteit hiervan is onbekend.

Welke gastheerfactoren beschermen tegen deze infectie?

• Jongere leeftijd lijkt beschermend te zijn. Bij een uitbraak in Zwitserland was de kans op symptomatische Q-koorts vijf keer zo groot bij mensen ouder dan 15 jaar als bij mensen jonger dan 15 jaar. Vóór de puberteit is de verhouding man:vrouw 1:1, terwijl na de puberteit mannen vaker besmet zijn. Van 17-bèta-oestradiol is aangetoond dat het een beschermende rol speelt tegen Q-koortsinfectie bij muizen, en het is dan ook waarschijnlijk dat oestrogeen een beschermende rol speelt bij vrouwtjes na de puberteit.

• Monocyten/macrofagen zijn de doelwitcellen voor C. burnetii. Aanhechting van fase I-cellen vindt uitsluitend plaats via de alfa v-bèta-3-integine. Toll-like receptor 4 speelt ook een rol bij de opname van virulente organismen. De zure pH van het fagolysosoom maakt de opname mogelijk van voedingsstoffen die nodig zijn voor het metabolisme van C. burnetii en beschermt de organismen tegen de werking van antibiotica.

• Naast hepatitis is de histopathologie van Q-koorts bij de mens onvoldoende bestudeerd omdat er geen weefselmonsters beschikbaar zijn. Leverbiopsies vertonen gewoonlijk granulomen, waarvan sommige een centraal helder gebied hebben, het zogenaamde donutgranuloom, en er is gewoonlijk een fibrinering rond het granuloom. Het donutgranuloom is niet pathognomonisch voor Q-koorts hepatitis, aangezien het ook kan worden aangetroffen bij Boutonneuse koorts, allopurinol overgevoeligheid, cytomegalovirus infectie, Epstein-Barr virus infectie, Leishmaniasis, en systemische lupus erythematosis.

Wat zijn de klinische verschijnselen van infectie met dit organisme?

De belangrijkste klinische verschijnselen van Q-koorts zijn: zelfbegrensde koorts; koorts van onzekere oorsprong; pneumonie; hepatitis; endocarditis, Q-koorts bij zwangerschap; en minder vaak, aseptische meningitis, encefalitis, transverse myelitis, mononeuritis multiplex, neuritis optica, pericarditis, myocarditis, beenmergnecrose, histiocytische hemofagocytose, hemolytische anemie, lymfadenopathie, granulomateuze lymfadenitis, miltruptuur, en erythema nodosum.

Pneumonie

In de meeste studies naar de epidemiologie van pneumonie is C. burnetii niet opgenomen. In de weinige die dat wel hebben gedaan, lijkt het erop dat 1% of minder van de gevallen van community acquired pneumonie te wijten is aan C. burnetii. Longontsteking door C. burnetii komt vaak voor in kleine uitbraken of als sporadische gevallen. De longontsteking kan geleidelijk of plotseling optreden. De meeste patiënten hebben ernstige hoofdpijn, wat een aanwijzing kan zijn voor de diagnose. Hoest is aanwezig bij ongeveer 28% van de patiënten, meestal niet-productief maar kan productief zijn met slijmerig sputum.

Koorts, vermoeidheid, koude rillingen, zweten, myalgie, misselijkheid en braken komen vaak voor. Pleuritische pijn op de borst komt bij ongeveer een kwart van de patiënten voor, en sommige patiënten hebben diarree. Lichamelijk onderzoek van de borstkas is meestal onopvallend; er kunnen knisperen worden gehoord, en bij patiënten met een ernstigere longontsteking zijn de bevindingen van consolidatie aanwezig. De meerderheid van de patiënten met longontsteking is mild tot matig ziek. Ongeveer 10% heeft een ernstige longontsteking, waarvoor zelden beademing nodig is. Ongeveer 50% heeft microscopische hematurie die verdwijnt naarmate de pneumonie verdwijnt.

Rounded opacities (enkelvoudig of meervoudig) radiografisch zijn zeer suggestief voor Q-koorts pneumonie, hoewel septische longemboli en “kanonskogel” metastaten in de differentiële diagnose komen.

Een lage serumnatriumconcentratie door inadequate antidiuretisch hormoonsecretie en trombocytose van meer dan 1 miljoen bloedplaatjes per kubieke mm compliceren soms de pneumonie.

Q-koortsendocarditis

Q-koortsendocarditis moet altijd deel uitmaken van de differentiaaldiagnose van kweeknegatieve endocarditis. Als deze benadering wordt gevolgd, is de diagnose van Q-koorts endocarditis gemakkelijk te stellen. Het probleem is meestal dat in niet-endemische gebieden niet aan Q-koorts in deze setting wordt gedacht. Patiënten reizen, zodat zij in een endemisch gebied kunnen zijn geweest toen zij besmet raakten. Endocarditis is altijd een manifestatie van chronische Q-koorts.

In een studie uit Engeland en Wales maakte Q-koorts endocarditis 3% uit van alle gevallen van endocarditis.

Bijna 50% van de patiënten met Q-koorts endocarditis is afebrile, wat vaak leidt tot vertraging in de diagnose, en ongeveer de helft heeft hepatomegalie, splenomegalie, en knobbelvorming van de vingers. Deze laatste kunnen zeer uitgesproken zijn. Bij ongeveer 20% van de patiënten wordt purpurische huiduitslag gezien. In de meeste gevallen hebben patiënten met Q-koorts endocarditis een abnormale natieve klep of een klepprothese.

De vegetaties bij Q-koorts endocarditis zijn misschien niet zo gemakkelijk aantoonbaar als bij andere vormen van endocarditis, omdat het geen aggregaties van fibrinebacteriën zijn; in plaats daarvan zijn ze nodulair en kunnen ze klein zijn. De serologische diagnose is echter zeer betrouwbaar. Patiënten met chronische Q-koorts hebben zeer hoge fase-I-titers. Een fase 1 titer van 1:200 of hoger met behulp van een complementbindingsreactie is diagnostisch voor chronische Q-koorts, evenals een fase 1 IgG titer van 1:800 of hoger met behulp van de immunofluorescentietechniek.

Morbiditeit en mortaliteit kunnen aanzienlijk zijn bij Q-koorts endocarditis. Prothesekleppen moeten soms worden vervangen en hoewel het sterftecijfer nu veel lager is dan vroeger, ligt het nog steeds tussen de 15-20%.

Q-koorts hepatitis

Er zijn eigenlijk drie vormen van Q-koorts hepatitis. De eerste is een verhoogde leverenzym als onderdeel van een andere Q-koorts ziekte, zoals longontsteking. Dit is meestal een incidentele bevinding en de hepatitis verdwijnt naarmate de longontsteking of andere manifestatie van Q-koorts verdwijnt.

Occasioneel kan de presentatie die van hepatitis zijn (d.w.z. misselijkheid, braken, geelzucht), hoewel dit ongebruikelijk is.

De belangrijkste vorm van Q-koorts voor de clinicus om zich bewust van te zijn is de vorm die zich presenteert als koorts van onzekere oorsprong met verhoging van leverenzymen en granulomen op de lever biopsie. Deze vorm kan het best worden beschreven aan de hand van de volgende casus:

Een 50-jarige snelwegonderhoudswerker (man) uit Noord-Alberta verloor het bewustzijn tijdens zijn ochtenddouche. Toen hij in het plaatselijke ziekenhuis werd onderzocht, vertelde hij over een ziekte die 5 weken had geduurd. De laatste 5 weken had hij koorts, nachtelijk zweten, diarree en abdominale pijn. Zijn orale temperatuur was 40°C. Gedurende de volgende 10 dagen werd hij behandeld met verschillende antibiotica, waaronder cefuroxime, azithromycine, ciprofloxacine, metronidazol, cefotaxime, ceftriaxone, en imipenem. Hij bleef koortsig en vanwege verhoogde leverenzymen werd hij doorverwezen naar een gastro-enteroloog in een tertiair zorgcentrum in een andere stad. De gastro-enteroloog stelde koorts vast, opnieuw een temperatuur van 40°C, ongemak in het rechterbovenkwadrant bij palpatie, en splenomegalie. Een röntgenfoto van de borst, een computertomografie van het gehele lichaam en een witte-celscan waren normaal, afgezien van de leververvetting die op de CT-scan werd geconstateerd. De AST was 49 IE, ALT 113 IE, LDH 280 IE, alkalische fosfatase 94 IE, GGT – 243 IE; C-reactief proteïne 198. Meerdere bloedkweken waren negatief. Een leverbiopsie toonde granulomen met een fibrine ring. Deze leverbiopsiebevinding plus de Q-koorts serologie door microimmunofluorescentie van een fase II titer van 1:1024 en een fase 1 titer van 1:16 was diagnostisch voor acute Q-koorts. Therapie met levofloxacine werd gestart met snelle oplossing van de koorts.

Q-koorts in de zwangerschap

Q-koorts in de zwangerschap was vroeger een zeldzame entiteit, maar naarmate meer en meer gevallen van Q-koorts worden gediagnosticeerd, is er nu meer ervaring met Q-koorts in de zwangerschap. Ongetwijfeld zal de grote langdurige (>2 jaar) uitbraak van Q-koorts in Nederland leiden tot veel gevallen van Q-koorts tijdens de zwangerschap en onze kennis op dit gebied vergroten. In het eerste trimester kan Q-koorts abortus tot gevolg hebben. Infectie later in de zwangerschap kan resulteren in baby’s met een laag geboortegewicht en in premature baby’s. Intra-uteriene sterfte is ook waargenomen.

Welke veel voorkomende complicaties worden geassocieerd met infectie met deze ziekteverwekker?

Post Q-koortsvermoeidheidssyndroom wordt geassocieerd met Q-koorts. Een aantal onderzoekers, maar vooral die in Australië en het Verenigd Koninkrijk, hebben bij sommige patiënten ernstige vermoeidheid geconstateerd nadat de Q-koorts was verdwenen. In een onderzoek naar een uitbraak van Q-koorts in Newfoundland en Labrador had 33% van de patiënten 2 jaar later aanzienlijke vermoeidheid tegenover 4% van de patiënten op dezelfde werkplek die geen Q-koorts hadden.

Er zijn aanwijzingen dat er een genetische basis kan zijn voor het post-Q-koortsvermoeidheidssyndroom, in die zin dat gevallen vaker verschillen vertonen in de IL-10 promoter en in intron 1 van het gamma-interferongen dan controlepersonen.

Hoe moet ik het organisme identificeren?

In de meeste gevallen kan de diagnose van Q-koorts serologisch worden gesteld. De beste test is de micro-immunofluorescentietest met C. burnetii Nine Mile-stam als antigeen. Het is belangrijk te weten wat de afkapwaarde is als startverdunning in uw gebied. In Nova Scotia werd bijvoorbeeld een startverdunning van 1:8 gebruikt, terwijl in Frankrijk een startverdunning van 1:32 werd gebruikt. Bij elke test moeten positieve en negatieve controles worden geleverd.

Acute Q-koorts kan het best worden gediagnosticeerd met behulp van serummonsters uit de acute fase en de herstelfase van 2-4 weken. Een viervoudige stijging van de titer voor fase II-antigeen is diagnostisch; een enkele titer van 1:512 of hoger met een compatibel klinisch beeld kan ook worden beschouwd als een sterk bewijs van acute Q-koorts.

Een fase 1-titer van 1:200 of hoger met behulp van een complementbindingsreactie is diagnostisch voor chronische Q-koorts, evenals een fase 1 IgG-titer van 1:800 of hoger met behulp van de immunofluorescentietechniek.

Coxiella burnetii kan worden geïsoleerd uit weefselmonsters en uit lichaamsvloeistoffen met behulp van een shell vial-techniek, maar dit mag alleen worden gedaan in een biosafety level 3-laboratorium.

Polymerasekettingreactie (PCR) is diagnostisch nuttig, maar deze test is niet in de handel verkrijgbaar.

Hoe veroorzaakt dit organisme ziekte?

Coxiella burnetii fase 1 is een virulentiefactor. Het lijkt erop dat degenen die Q-koorts endocarditis ontwikkelen een defect hebben in de celgemedieerde immuniteit tegen dit micro-organisme.

WAT IS HET BEWIJS voor specifieke aanbevelingen voor beheer en behandeling?

Carcopino, X, Raoult, D, Bretelle, F, Boubi, L, Stein, A. “Managing Q fever during pregnancy: the benefits of long-term cotrimoxazole therapy”. Clin Infect Dis. vol. 45. 2007. pp. 548-55. (Deze bron rapporteert over 53 patiënten met Q-koorts tijdens de zwangerschap – degenen die een langdurige (gedefinieerd als ten minste 5 weken) therapie met cotrimoxazol kregen, hadden aanzienlijk minder obstetrische complicaties dan het complicatiepercentage van 81% dat werd ervaren door de patiënten die geen langdurige cotrimoxazol kregen. GRADE – matig)

Kuzman, I, Schonwald, S, Culy, J. “De werkzaamheid van azithromycine bij de behandeling van Q-koorts. Een retrospectieve studie. Proceedings of the 4th international conference on macrolides, azolides, streptogramins and ketolides”. 1998. pp. 47(Vierenzestig patiënten met Q-koorts pneumonie werden behandeld en de gegevens werden retrospectief beoordeeld. Drieëntwintig kregen azithromycine, 15 doxycycline, 15 een verscheidenheid van andere antibiotica. Het gemiddelde aantal dagen tot afebrile was respectievelijk 2,5, 2 en 3,5. GRADE – laag)

Millon, M, Thuny, F, Richet, H, Raoult, D. “Long-term outcome of Q fever endocarditis: a 26-year personal survey”. Lancet. vol. 10. 2010. pp. 527-31. (Dit is de grootste en de beste studie over de behandeling van Q-koorts endocarditis. Honderdvier patiënten werden op lange termijn gevolgd – mediaan 100 maanden. Met doxycycline en hydroxychloroquine overleed waarschijnlijk 20% van de patiënten als gevolg van hun Q-koorts endocarditis, nog eens 10% stierf door oorzaken die geen verband hielden met de Q-koorts endocarditis. De auteurs geven aan dat 18 maanden voldoende behandelingsduur is voor endocarditis met natieve klep Q-koorts en 24 maanden voor endocarditis met protheseklep Q-koorts. Zij definiëren de risicofactoren voor het falen van de behandeling en voor herval. GRADE – high)

Sobradillo, V, Zalacain, R, Capesbastegui, A. “Antibioticabehandeling bij longontsteking ten gevolge van Q-koorts”. Thorax. vol. 47. 1992. pp. 276-8. (Deze groep voerde een prospectief gerandomiseerd dubbelblind onderzoek uit van doxycycline versus erytromycine voor de behandeling van patiënten met longontsteking door Q-koorts. Drieëntwintig patiënten kregen doxycycline en 25 erytromycine. De doxycycline-groep was afebrile in een gemiddelde van 3 plus of min 1,6 dagen, terwijl de erytromycine-groep afebrile was in 4,3 plus of min 2 dagen (p = 0,05). GRADE – matig)