Colorectale kanker: Open Access

Keywords

Hand-ondersteunde chirurgie; Laparoscopie; Colorectale chirurgie; Colectomie; Colonkanker

Introductie

Hoewel de eerste laparoscopisch geassisteerde colectomie in 1991 werd gemeld, bleef het aantal laparoscopische colonprocedures een minderheid van de colonresecties. Dit werd toegeschreven aan het feit dat laparoscopische colectomie technisch uitdagend is en een lange leercurve vereist. Daarom werd handondersteunde laparoscopische chirurgie (HALS) bepleit als een nuttig alternatief voor laparoscopische colonchirurgie en werd het geïntroduceerd als een hybride techniek die het mogelijk maakt de niet-dominante hand van de chirurg in de buik in te brengen via een speciale handpoort terwijl het pneumo peritoneum behouden blijft. Dit maakt laparoscopische visualisatie mogelijk en helpt bij dissectie, retractie en plaatsing van laparoscopische instrumenten. In dit opzicht combineert HALS de voordelen van open chirurgie – met de niet-dominante hand van de chirurg in de buik – en die van minimaal invasieve technieken. Een hand in de buik herstelt de tactiele feedbacksensatie, die bij laparoscopische chirurgie ontbreekt, maakt veilige vinger dissectie en retractie mogelijk, en verbetert de hand-oog coördinatie. Al deze factoren kunnen een belangrijke rol spelen bij het verkorten van de operatietijd.

HALS wordt verder aanbevolen bij laparoscopische ingrepen die een incisie vereisen om het verwijderde specimen op te halen zoals bij colonresectie. Een dergelijke incisie die gewoonlijk aan het einde van laparoscopische procedures wordt gemaakt, kan heel goed eerder aan het begin van de operatie worden gebruikt om een handpoort te plaatsen die de chirurg in staat stelt zijn niet-dominante hand te passeren om de dissectie te vergemakkelijken en daardoor de operatietijd te verkorten.

De techniek van de hand-geassisteerde laparoscopische (HAL) sigmoïd colectomie wordt hier beschreven als een voorbeeld van hand-geassisteerde laparoscopische chirurgie. Deze techniek werd geïntroduceerd als een ‘brug’ naar volledig laparoscopische colorectale chirurgie.

Indicaties voor sigmoid colectomie

De indicaties voor handondersteunde laparoscopische sigmoid colectomie zijn vergelijkbaar met die van de conventionele open methode. De techniek kan worden aangeboden aan alle nieuwkomers met een sigmoid pathologie die resectie vereist. De meest voorkomende indicaties in de regio van de auteur zijn sigmoïd tumoren, hetzij goedaardig of kwaadaardig, sigmoïd volvulus en minder vaak diverticulaire ziekte.

Preoperatieve voorbereiding

Routine preoperatieve bloedonderzoeken, röntgenfoto’s van de borst en ECG worden uitgevoerd. De stageringswerkzaamheden omvatten een CT-scan van de borst, het abdomen en het bekken, een colonoscopie en een biopsie van de laesie om de diagnose te bevestigen. Het verdient de voorkeur twee eenheden verpakte rode bloedcellen klaar te maken. Hoewel de preoperatieve darmvoorbereiding voor colonchirurgie sterk ter discussie staat, wordt gewoonlijk zo vroeg mogelijk op de dag vóór de operatie een mechanische darmvoorbereiding gegeven om gasvorming in het colon te voorkomen, die technische moeilijkheden kan geven tijdens de operatieve ingreep.

Bij patiënten met sigmoïd adenocarcinoom is het, indien de tumor niet zichtbaar is op de CT-scan, raadzaam de tumor vóór de operatie met Oost-Indische inkt te tatoeëren bij een colonoscopie. Dit is vooral van vitaal belang indien een laparoscopisch geassisteerde en niet met de hand geassisteerde colectomie moet worden uitgevoerd. Ook wordt anti-DVT-profylaxe in de vorm van laagmoleculair-gewicht heparine voorgeschreven en worden profylactische antibiotica toegediend in de operatiekamer tijdens de inductie van de anesthesie. De combinatie van cefuroxime 750 mg en metronidazol 500 mg wordt in de meeste gevallen als een enkele dosis gegeven. In sommige gevallen worden nog twee doses gegeven op 8 en 16 uur postoperatief.

Noodzakelijke instrumenten

Er zijn een aantal instrumenten nodig om een succesvolle handondersteunde laparoscopische colectomie uit te voeren:

– Handpoort: de auteur is opgeleid om Lap Disc (Ethicon Endosurgery, Cincinnati, Ohio, VS) te gebruiken. De benodigde grootte (klein, middelgroot of groot) is afhankelijk van de dikte en contour van de buikwand van de patiënt. De Lap Disc bestaat uit drie over elkaar gelegde plastic ringen die onderling verbonden zijn door een membraan van siliconenrubber (figuur 1). De onderste flexibele ring heeft een geheugen waardoor deze nauwsluitend in de buikholte kan worden ingebracht. De twee stijve bovenste en middelste ringen grijpen via een schuifmechanisme in elkaar en worden met de wijzers van de klok mee dichtgedraaid om de peritoneale gasdruk te handhaven, waardoor een zogenaamde “irisklep” ontstaat waarvan de opening voortdurend kan worden aangepast. Een te grote dichtheid van het diafragma moet worden vermeden. Om de disc te openen, wordt de bovenste ring opgetild en eerst lichtjes met de klok mee gedraaid om de tandwielen vrij te maken; vervolgens wordt de ring langzaam tegen de klok in gedraaid.

Figuur 1: LapDisc-onderdelen; 3 plastic ringen die onderling verbonden zijn door een siliconenmembraan.

– Elektrochirurgische generator: of de Harmonic Scalpel (Ethicon Endosurgery, VS) of de Ligature (Tyco, VS) wordt gebruikt, hangt volledig af van de eigen voorkeur en het eigen inzicht van de chirurg.

– Twee tot drie disposable 12 mm en 10 mm trocars.

– Endo nietmachines (Ethicon Endosurgery, Cincinnati, Ohio, VS): twee 45 mm endoscopische articulerende lineaire cutter met vasculaire herladingen en blauwe herladingen.

– Circulaire nietmachines van open chirurgie.

Procedure

Positie van de patiënt en opstelling operatiekamer

Onder algehele anesthesie met endotracheale intubatie wordt de patiënt ruggelings op de tafel gelegd met beide armen aan de zijkanten weggestopt om de chirurg en de assistent meer bewegingsruimte te geven. De benen van de patiënt worden plat gelegd en gescheiden om de transanale passage van de circulaire nietmachine voor colo-rectale anastomose in een later stadium van de procedure te vergemakkelijken. Hierdoor is geen Lloyd-Davies-positie nodig, die misschien niet nodig is. Zodra de anesthesie is opgewekt, worden een naso-gastrische buis en een urinekatheter ingebracht, die beide aan het eind van de operatie kunnen worden verwijderd.

De eerste chirurg staat aan de rechterzijde van de patiënt en zijn assistent/cameraman aan de linkerzijde van de patiënt. De twee monitoren (primaire en secundaire) worden aan de zijkant van de benen van de patiënt geplaatst om zowel de chirurg als de assistent het beste en optimale zicht op het scherm te geven.

Plaatsing van de handpoort

Na voorbereiding van de buik en het perineum met sterilisatievloeistof, worden de buik en de benen afgedroogd. Een verticale middellijninsnijding (4 vingers breed) wordt gemarkeerd als de plaats waar de handpoort wordt ingebracht. Deze incisie van 6-7 cm in de middellijn, die de navel overschrijdt, wordt door de linea alba en het peritoneum tot in de buikholte uitgediept. De hemostase wordt verzekerd met diathermie. Er worden twee hechtingen geplaatst en aan hemosatische clips bevestigd om de buikwand te kunnen optillen tijdens het inbrengen van de handpoort en later om de herhaalde inbrenging van de niet-dominante hand van de chirurg te vergemakkelijken. Er moet voor worden gezorgd dat de handpoort niet met de clips wordt aangeraakt. De handpoort wordt ingebracht door de flexibele ring langzaam in de buikholte te duwen nadat de buikwand is opgetild met behulp van de hechtdraden aan die kant. De andere hechtdraad wordt dan opgetild en de flexibele ring wordt langzaam en voorzichtig in de buikholte geschoven. Volledig geseald contact tussen de flexibele ring van de schijf en de voorste buikwand wordt verzekerd. De opening van de lapschijf wordt rechtsom rond een 10-11 mm trocar vastgezet en pneumoperitoneum wordt opgewekt door de buik met CO2 te insuffleren tot 13-15 mmHg.

Plaatsing van trocars

Een 12 mm trocar wordt in de rechterflank of in de rechter iliacale fossa ingebracht om de doorgang van harmonische scalpel, andere dissectoren en endopathische nietmachines mogelijk te maken. Een andere 10-11 mm trocar wordt in het suparpubische gebied over de middellijn ingebracht voor de camera. Af en toe kan een derde 10 mm poort nodig zijn in de linkerflank ter hoogte van de navel om te worden gebruikt als een andere poort voor de camera. Hoewel een laparoscoop met 300 camera’s ideaal is bij laparoscopische colectomie, is 00 camera net zo goed in het verschaffen van adequate beelden (afbeelding 2).

Figuur 2: Operatiefoto van plaatsing van handpoort en trocar.

De procedure

Nadat de poort is ingebracht en het diafragma rond een trocar van 10 mm is gespannen, wordt pneumoperitoneum opgewekt en de laparoscoop doorgevoerd. De andere 2-3 trocars zijn onder direct zicht ingebracht in de hierboven aangegeven posities. Nu wordt de buikholte grondig geïnspecteerd met behulp van de laparoscoop. De trocar wordt dan verwijderd en de binnenkant van de schijf wordt met steriele k-y gelei ingesmeerd. De ingevette rug van de niet-dominante (linker) hand van de chirurg wordt door de poortopening in de buikholte gebracht. De buikorganen, in het bijzonder de lever, de lymfeklieren en de hele dikke darm worden grondig gepalpeerd en de plaats van de pathologie wordt geïdentificeerd. De patiënt wordt dan in een steile Trendelenberg-positie geplaatst en naar rechts gekanteld om de verplaatsing van de lussen van de dunne darm door de zwaartekracht naar het rechter bovenkwadrant mogelijk te maken en vervolgens het operatieveld bloot te leggen.

Nadat de plaats van de pathologie is bevestigd, wordt begonnen met de laterale tot mediale dissectie van het colon descendens en het sigmoïd colon door de hand te gebruiken om het colon mediaal terug te trekken en de harmonische scalpel of een dissector om de laterale peritoneale reflectie bij de witte lijn van Toldts te openen. Een mengsel van stompe en scherpe dissectie met behulp van de linkerhand en harmonische scalpel door de tweede poort kan nodig zijn. Aangezien het linker colon volledig mediaal is gemobiliseerd, moeten de linker urineleider en gonadale vaten worden geïdentificeerd alvorens verder te gaan. De dissectie wordt voortgezet helemaal omhoog langs de dalende colon tot aan de splenic flexuur en naar beneden tot aan de bovenste rectum. Het colon wordt dan lateraal gereflecteerd met de hand om visualisatie van het linker colon en sigmoïd mesenterium mogelijk te maken, die als ze onder rek, de inferieure mesenteriale vaten opvalt voor gemakkelijke identificatie. Deze vasculaire pedikel wordt ontleed met de bijbehorende lymfeklieren met behulp van de harmonische scalpel en is het best verdeeld met behulp van vasculaire endostaplers of door Ligasure schip sealer indien beschikbaar.

De mediale dissectie van het mesenterium wordt vervolgens voortgezet in het vlak anterior aan Gerota fascia op een vergelijkbare manier met behulp van de harmonische scalpel om kleinere mesenterische vaten af te sluiten. Dit gaat door totdat het hematoom van de laterale dissectie duidelijk is en de plaatsen van de verwachte proximale en distale resecties zijn bereikt. Endostaplers met blauwe lading worden dan door de tweede trocar gehaald en gebruikt om het rectosigmoïd colon distaal te doorsnijden (figuur 3). Het doorgesneden proximale uiteinde wordt vervolgens naar buiten gebracht via de lapschijf, die in situ wordt gelaten als wondbescherming (afbeelding 4). Het proximale uiteinde wordt doorgesneden na toepassing van een zachte, niet knijpende darmklem en het specimen wordt opgestuurd voor histopathologie.

Figuur 3: Doorsnijding van het colon distaal van de tumor met behulp van endostaplers.

Figuur 4: Het proximale deel van het doorgesneden colon waarop de tumor zit, wordt via de handpoort naar buiten gebracht.

Het aambeeld van een rond nietapparaat, maat 29 of 31, wordt in het distale uiteinde van het colon geplaatst en er wordt een pursestringhechting overheen gemaakt. Het met een koord dichtgeknoopte uiteinde van de dikke darm met het aambeeld wordt terug in de buikholte gebracht. De linkerhand wordt eveneens ingebracht en de buikholte wordt opnieuw geïnsuffleerd. Het uiteinde van het dalende colon met het aambeeld wordt vastgehouden en georiënteerd na de identificatie van de rectale stomp.

De dubbel gehandschoende rechterhand van de primaire chirurg wordt dan gebruikt om de circulaire nietmachine per anus in te brengen nadat een assistent een sfincter stretch heeft uitgevoerd. Onder laparoscopisch zicht wordt het aambeeld bevestigd aan de trocar van de circulaire nietmachine terwijl de anatomische mesenterische uitlijning wordt gehandhaafd (afbeelding 5). Het circulaire nietapparaat wordt gesloten – nadat is gecontroleerd dat geen andere structuren zijn ingesloten – en afgevuurd met behulp van een dubbele niettechniek, waardoor de end-to-end colo-rectale anastomose ontstaat. Het nietapparaat wordt dan teruggetrokken en de donuts worden getest op voltooiing alvorens ze en het weggesneden deel van het colon voor histopathologie te verzenden. De integriteit van de anastomose wordt getest door het bekken met steriel water te vullen en lucht via de anus op te blazen met behulp van een blaasspuit of een stijve sigmoïdoscoop. De paracolische goot wordt ten slotte geïnspecteerd op eventuele bloedingen, die moeten worden beveiligd. Afhankelijk van het oordeel van de chirurg kan een afzuigdrain worden ingebracht in het bekken of in de paracolische goot via de hypogastrische poort of de poortplaats in de linkerflank. De buik wordt volledig leeggemaakt voordat alle trocars worden verwijderd en er worden fasciale hechtingen aangebracht op alle trocarplaatsen om de ontwikkeling van toekomstige trocarhernia’s te voorkomen. Na verwijdering van de poortplaats wordt een massale sluiting van de wond in de middellijn uitgevoerd (afbeelding 6).

Figuur 5: Het tot stand brengen van colo-rectale continuïteit met behulp van een circulair nietapparaat.

Figuur 6: De diepere lagen van de poortplaats in de hand worden gesloten.
Let op de lengte van de incisie; een wijsvinger lang

Postoperatieve zorg

Een gedeeld voordeel met laparoscopische colectomie, HALS wordt geassocieerd met een verminderd postoperatief gebruik van verdovende middelen . Daarom wordt intramusculaire analgesie slechts gedurende 24-48 uur voorgeschreven. Later wordt overgeschakeld op orale niet-steroïde ontstekingsremmende analgesie. De patiënt mag een slokje water door de mond nemen zodra hij volledig hersteld is en op de eerste operatieve dag worden vrije orale vloeistoffen gegeven. Op de tweede dag wordt een zacht dieet gegeven en op de derde dag wordt het volledige dieet hervat. Een eventueel ingebrachte drain wordt verwijderd wanneer de inhoud minimaal is; gewoonlijk op de tweede of derde dag en de patiënt wordt ontslagen op de vierde of vijfde postoperatieve dag als er geen complicaties zijn opgetreden. Het cosmetische resultaat van de ingreep is zeer aanvaardbaar en bevredigend, vooral voor vrouwelijke patiënten (figuur 7).

Figuur 7: Operatieve littekens van HAL sigmoid colectomie na 3 maanden.

Discussie

HALS is gebruikt voor segmentale resectie van het colon, anterieure resecties, totale colectomie, omkering van Hartmann-procedure, en rectale procedures zoals rectopexie en abdominoperineale resectie. De voordelen ten opzichte van de laparoscopisch geassisteerde colectomie zijn onder meer de gemakkelijkere exploratie, dissectie en colonmobilisatie en een betere beheersing van hemorragische accidenten, waardoor het conversiepercentage daalt.

Het lijdt geen twijfel dat HALS-collectomale chirurgie veel beter is dan open colectomie (OC), omdat de voordelen van minimaal invasieve chirurgie behouden blijven. Een gerandomiseerde gecontroleerde studie (RCT) die twee goed op elkaar afgestemde groepen patiënten vergeleek die electieve rechter colonkanker resecties ondergingen (HALS vs. open) toonde aan dat HALS significant meer tijd vergde om uit te voeren, maar resulteerde in significant minder bloedverlies en geassocieerd was met significant minder pijn. Bovendien herstelden de patiënten in de HALS-groep sneller en hadden ze een kortere hospitalisatieduur. In een andere RCT werd HALS geassocieerd met een significant kortere ziekenhuisopname en incisie lengte, sneller herstel van de gastro-intestinale functie, minder behoefte aan analgetica en bloedverlies, en lagere pijnscores. Bovendien waren er geen significante verschillen in operatietijd, complicaties, of tijd tot volledig herstel.

Er zijn in de literatuur verschillende studies gepubliceerd waarin HALS werd vergeleken met laparoscopisch geassisteerde colorectale procedures; sommige waren RCT’s , en andere waren prospectieve niet-gerandomiseerde studies. De HALS-studie vond geen significant verschil tussen de twee groepen wat betreft operatietijd, lengte van de incisie, complicatiepercentage en duur van het ziekenhuisverblijf. Er waren echter minder conversies in de HALS-groep. Targarona et al. vonden dat de operatietijd en het klinisch resultaat vergelijkbaar waren, maar dat het conversiepercentage veel hoger was in de laparoscopische groep. Echter, 4 van de 6 conversies in de laparoscopische groep werden voltooid met de hand-geassisteerde techniek. Evenzo vond de studie van de Minimaal Invasieve Therapie en Technologie (MITT) groep geen significant verschil in het complicatiepercentage en het klinische resultaat op lange termijn, maar het conversiepercentage was lager in de HALS-groep . Bovendien waren er geen duidelijke verschillen in de tijd voor herstel van de darmfunctie, tolerantie van het dieet, duur van het verblijf in het ziekenhuis, postoperatieve pijnscores, of gebruik van verdovende middelen tussen de twee groepen . Tjandra et al. vonden een vergelijkbare oncologische oogst in termen van tumorgroei en aantal verwijderde lymfeklieren tussen de twee groepen. Maar de operatietijd was aanzienlijk korter in de HALS groep. Ook het herstel van de darmfunctie en de flatus passage waren vertraagd in de HALS groep. Vandaar dat deze studie enig verschil in herstel ten gunste van de laparoscopische groep heeft aangetoond. Een grote retrospectieve studie van de Lahey kliniek, waarbij handondersteunde sigmoid colectomie (n = 66) werd vergeleken met laparoscopische sigmoid colectomie (n = 85), toonde geen significant verschil in herstel van de darmfunctie (2,5 d vs 2,8 dagen), duur van het verblijf in het ziekenhuis (5,2 d vs 5,0 dagen) of complicaties op korte termijn zoals anastomotische lekkage, ileus en wondinfectie (21% vs 23%) tussen de twee groepen. Er was echter een significant verschil in operatietijd (189 min vs 203 min) en conversiepercentage (0% vs 13%) in het voordeel van de HALS groep. De incisie lengte was echter significant kleiner (8,1 cm vs 6,2 cm) in de laparoscopische groep . Op basis van de bestudeerde literatuur kan het volgende worden geconcludeerd bij het vergelijken van HALS en laparoscopische colorectale chirurgie:

– HALS biedt vergelijkbare minimaal invasieve voordelen als de laparoscopische benadering met een kortere operatietijd en een lager conversiepercentage.

– Beide benaderingen hebben een vergelijkbaar complicatiepercentage en verblijfsduur, maar de incisielengte is groter bij HALS.

– Er is een verhoogd niveau van ontstekingsmarkers met een verhoogde behoefte aan postoperatieve narcose analgesie en vertraagd herstel van de darmfunctie na HALS.

– HALS is echter meer geschikt voor obese patiënten en bij langdurige operatieve ingrepen zoals totale colectomie.

De auteur heeft HALS gebruikt bij colorectale chirurgische ingrepen als overbrugging naar volledig laparoscopische chirurgie.De procedure was gemakkelijk te leren, gemakkelijk te onderwijzen en kan worden gebruikt als een ‘adjunct’ van laparoscopische chirurgie. De auteur gebruikt nu volledig laparoscopische colorectale procedures voor alle nieuwkomers en handondersteunde chirurgie wordt alleen gebruikt als er moeilijkheden zijn of om de procedure te versnellen. Aangezien alle controversiële kwesties rond hand-geassisteerde colorectale chirurgie zijn behandeld, kan de HALS procedure worden beschouwd als een extra wapenarsenaal in de hand van laparoscopische chirurgen die colorectale procedures uitvoeren.

Conclusie

HAL sigmoid colectomie combineert de voordelen van laparoscopische (minimaal invasieve) als die van conventionele open chirurgie met herstel van tactiele feedback sensatie, veilige vinger dissectie en snelle controle van bloedingsongevallen. Aangezien aan het einde van een volledig laparoscopische colectomieprocedure een abdominale wond nodig is voor het ophalen van het monster, kan deze toegang heel goed vroeg in de procedure worden gemaakt en gebruikt, waardoor de dissectie wordt vergemakkelijkt en de operatietijd wordt verkort. Met deze hybride procedure is de leercurve zeer kort omdat de meeste technische problemen – zoals het hanteren van het lange colon en de ligatie van meerdere grote vaten – die gepaard gaan met laparoscopische colectomie, worden overwonnen. Handondersteunde laparoscopische chirurgie wordt aanbevolen als een aanvulling op en een ‘brug’ naar volledig laparoscopische procedures.

Conflict of Interest

De auteur heeft geen belangenconflict of financiële onthulling aan te geven. De auteur heeft echter handondersteunde workshops laparoscopische chirurgie geleid die werden gesponsord door Ethicon Endosurgery (Johnson and Johnson Middle East).

1. Cooperman AM, Katz V, Zimmon D, Botero G (1991) Laparoscopic colon resection: A case report. J Laparoendosc. Surg1: 221-24.
2. Meshikhes AWN (2010) Controversy of hand assisted laparoscopic colorectal surgery. World J Gastroenterol16:5662-8
3. Targarona EM, Gracia E, Rodriguez M, Cerdan G, Balague C,et al. (2003)Hand assisted laparoscopic surgery. Arch Surg138:133-141.
4. Jakimowicz JJ (2000) Will advanced laparoscopic surgery go hand-assisted? SurgEndosc14: 881-882.
5. Katkhouda N, Lord RV (2000) Once more, with feeling: handoscopy or the rediscovery of the virtues of the surgeosn’s hand. SurgEndosc14:985-986.
6. Guller U, Jain N, Hervy S, Purves H, Pietrobone R (2003) Laparoscopic vs. open colectomy: outcomes comparison based on large nationwide database. Arch Surg138:1179-86.
7. Chung CC, Ng DC, Tsang WW, Tang WL, Yau KK,et al. (2007) Handgeassisteerde laparoscopische versus open rechter colectomie: een gerandomiseerde gecontroleerde trial. Ann Surg246:728-733.
8. Kang JC, Chung MH, Chao PC, Yeh CC, Hsiao CW,et al. (2004) Hand-assisted laparoscopic colectomy vs open colectomy: a prospective randomized study. SurgEndosc18:577-581.
9. HALS Study Group (2000) Hand-assisted laparoscopic surgery vs standard laparoscopic surgery for colorectal disease. SurgEndosc14:896-901.
10. Polle SW, van Berge Henegouwen MI, Slors JF, Cuesta MA, Gouma DJ (2008) Total laparoscopic restorative proctocolectomy: are there advantages compared with the open and hand-assisted approaches? Dis Colon Rectum51:541-548.
11. Marcello PW, Fleshman JW, Milsom JW, Read TE, Arnell TD,et al. (2008) Hand-assisted laparoscopic vs. laparoscopic colorectal surgery: a multicenter, prospective, randomized trial. Dis Colon Rectum51:818-826.
12. Targarona EM, Gracia E, Garriga J, Marti´nez-Bru C, Cortes M,et al.(2002) Prospective, randomized trial comparing conventional laparoscopic colectomy with hand-assisted laparoscopic colectomy: applicability, immediate clinical outcome, inflammatory response and cost. SurgEndosc16: 234-239.
13. Tjandra JJ, Chan MK, Yeh CH (2008) Laparoscopic- vs. hand-assisted ultralow anterior resection: a prospective study. Dis Colon Rectum51:26-31.
14. Hassan I, You YN, Cima RR, Larson DW, Dozois EJ,et al. (2008) Hand-assisted versus laparoscopic-assisted colorectal surgery: Praktijkpatronen en klinische uitkomsten in een minimaal-invasieve colorectale praktijk. SurgEndosc. 22:739-743.
15. Meshikhes AWN, El Tair M, Al Ghazal T (2011)Hand-assisted laparoscopic colorectal surgery: initial experience of a single surgeon.Saudi J Gastroenterol17:16-9.