Articles

Chest Pain / Angina Pectoris

On december 11, 2021 by admin

Stabiele angina (pectoris) is een klinisch syndroom dat wordt gekenmerkt door ongemak in de borstkas, kaak, schouder, rug of armen, meestal uitgelokt door inspanning of emotionele stress en verlicht door rust of nitroglycerine. Het kan worden toegeschreven aan myocardischemie die meestal wordt veroorzaakt door atherosclerotische coronaire hartziekte of aortaklepstenose.

Drie belangrijke kransslagaders voorzien het hart van zuurstofrijk bloed, de rechter kransslagader (RCA), de linker anterior descending kransslagader (LAD) en de linker circumflex slagader (LCx). Wanneer de kransslagaders worden aangetast door atherosclerose en het lumen van de kransslagaders geleidelijk vernauwt, kan een dysbalans tussen myocardiale zuurstofvoorziening en myocardiale zuurstofconsumptie optreden, waardoor myocardiale ischemie ontstaat.Bij stabiele angina treedt deze disbalans voornamelijk op wanneer de zuurstofvraag toeneemt als gevolg van inspanning, verhoogde hartslag, contractiliteit of wandspanning.

Een volledige anamnese en lichamelijk onderzoek zijn essentieel om de diagnose (stabiele) angina pectoris te ondersteunen en andere (acute) oorzaken van pijn op de borst uit te sluiten, zoals een acuut coronair syndroom, aortadissectie, hartritmestoornissen, longembolie, (spannings)pneumothorax of pneumonie, gastro-oesofageale reflux of spams, hyperventilatie of pijn aan het bewegingsapparaat. Daarnaast is vaak laboratoriumonderzoek en specifiek hartonderzoek nodig.

Geschiedenis

Patiënten beschrijven angina pectoris vaak als een druk, benauwdheid of zwaar gevoel centraal in de borst, en soms als wurgend, beklemmend of brandend. De pijn straalt vaak uit naar andere delen van het bovenlichaam, vooral armen, kaak en/of rug. Sommige patiënten klagen alleen over buikpijn, zodat de presentatie aspecifiek kan zijn.

Angina pectoris heeft echter enkele kenmerken die kunnen helpen om onderscheid te maken tussen andere oorzaken van (borst)pijn. Angina pectoris is meestal kortstondig en geleidelijk in begin en uitdoven, waarbij de intensiteit in de loop van enkele minuten toeneemt en afneemt. De pijn verandert niet met de ademhaling of de houding. Als patiënten eerder angina pectoris hebben gehad, kunnen zij de pijn vaak onmiddellijk herkennen. Angina pectoris is een manifestatie van arteriële insufficiëntie en treedt gewoonlijk op bij toenemende zuurstofbehoefte, zoals tijdens inspanning. Zodra de vraag wordt verminderd (bijvoorbeeld door te stoppen met de inspanning) verdwijnen de klachten meestal binnen enkele minuten.Een andere manier om de pijn te verlichten is door toediening van nitro-glycerine. Nitro-glycerine spray is een vaatverwijdend middel dat de veneuze terugstroom naar het hart vermindert en daardoor de belasting en daarmee de zuurstofbehoefte vermindert. Het verwijdt ook de kransslagaders en verhoogt de coronaire bloedstroom. De reactie op nitro-glycerine is echter niet specifiek voor angina pectoris; een soortgelijke reactie kan worden waargenomen bij slokdarmspasmen of andere maagdarmproblemen omdat nitro-glycerine het gladde spierweefsel ontspant.

Afhankelijk van de kenmerken kan pijn op de borst worden geïdentificeerd als typische angina, atypische angina of niet-cardiale pijn op de borst, zie tabel 1.

Tabel 1. Klinische classificatie van pijn op de borst
Typische angina (definitief)	Voldoet aan drie van de volgende kenmerken: Ongemak op de borst van karakteristieke kwaliteit en duur Uitgelokt door inspanning of emotionele stress Verlicht door rust en/of nitroglycerine
Atypische angina (waarschijnlijk)	Voldoet aan twee van deze kenmerken
Niet-cardiale pijn op de borst	Voldoet aan één of geen van de kenmerken

De classificatie van pijn op de borst in combinatie met leeftijd en geslacht is nuttig bij het schatten van de pretestwaarschijnlijkheid van angiografisch significante coronaire hartziekte, zie tabel 2.

Tabel 2. Klinische pretestkansen a bij patiënten met stabiele pijnklachten op de borst.
	Typische angina		Atypische angina		Niet-anginale pijn
Leeftijd	Mannen	Vrouwen	Mannen	Vrouwen
30-39	59	28	29	10	18	5
40-49	69	37	38	14	25	8
50-59	77	47	49	20	34	12
60-69	84	58	59	28	44	17
70-79	89	68	69	37	54	24
>80	93	76	78	47	65	32
ECG = elektrocardiogram; PTP = pretestkans; SCAD = stabiele coronaire hartziekte.
a Weergegeven waarschijnlijkheid van obstructieve coronaire hartziekte reflecteert de schattingen voor patiënten van 35, 45, 55, 65, 75 en 85 jaar. Groepen in witte vakjes hebben een PTP <15% en kunnen dus zonder verder onderzoek worden behandeld. Groepen in blauwe vakjes hebben een PTP van 15-65%. Bij hen kan een inspannings-ECG worden verricht als de eerste test haalbaar is. Indien de plaatselijke expertise en beschikbaarheid echter een niet-invasieve beeldvormende test op ischemie mogelijk maken, verdient dit de voorkeur gezien de superieure diagnostische mogelijkheden van dergelijke tests. Bij jonge patiënten moet rekening worden gehouden met stralingsproblemen. Groepen in lichtroze vakjes hebben een PTP tussen 66-85% en moeten daarom een niet-invasieve functionele beeldvormende test ondergaan om de diagnose SCAD te kunnen stellen. In groepen in donkerroze vakjes is de PTP >85% en kan men ervan uitgaan dat er sprake is van SCAD. Zij behoeven alleen risicostratificatie.

De ernst van de klachten kan worden geclassificeerd volgens de Canadian Cardiovascular Society zoals weergegeven in tabel 3

Tabel 3. Indeling van de ernst van angina volgens de Canadian Cardiovascular Society

Klasse

Level of Symptoms

Klasse I

‘Gewone activiteit veroorzaakt geen veroorzaakt geen angina pectoris’

Angina alleen bij inspannende of snelle of langdurige inspanning

Klasse II

‘Lichte beperking van gewone activiteit’

Angina bij snel lopen of traplopen, bergopwaarts lopen of inspanning na de maaltijd, bij koud weer, bij emotionele stress, of alleen gedurende de eerste uren na het ontwaken

Klasse III

‘Duidelijke beperking van de gewone lichamelijke activiteit’

Angina bij het lopen van één of twee blokken over de grond of één trap in een normaal tempo onder normale omstandigheden

Klasse IV

‘Onvermogen om zonder ongemak lichamelijke activiteit uit te oefenen’ of ‘angina in rust’

Tijdens angina pectoris kunnen ‘vegetatieve’ verschijnselen optreden, waaronder zweten, misselijkheid, bleekheid, angst en agitatie. Dit wordt waarschijnlijk veroorzaakt door het autonome zenuwstelsel in reactie op stress.

Ten slotte is het belangrijk een onderscheid te maken tussen instabiele angina pectoris (wat wijst op een acuut coronair syndroom of zelfs een myocardinfarct dat dringend moet worden behandeld) en stabiele angina pectoris. Instabiele angina is doorgaans ernstig, treedt op zonder typische provocatie en verdwijnt niet met rust, en duurt langer dan stabiele angina. Het is belangrijk om bij deze patiënten snel met behandeling te beginnen, zoals beschreven in het hoofdstuk over acute coronaire syndromen.

Lichamelijk onderzoek

Er zijn geen specifieke verschijnselen bij angina pectoris. Lichamelijk onderzoek van een patiënt met (vermoedelijke) angina pectoris is belangrijk om de aanwezigheid van hypertensie, valvulaire hartaandoeningen (met name aortaklepstenose) of hypertrofische obstructieve cardiomyopathie te beoordelen. Ook de body-mass index, aanwijzingen voor niet-coronaire vaatziekten die asymptomatisch kunnen zijn en andere tekenen van co-morbide aandoeningen moeten worden beoordeeld. Bijv.: afwezigheid van palpabele pulsaties in de dorsale voetslagader wordt geassocieerd met een 8-voudige verhoging van de waarschijnlijkheid van coronaire hartziekte.

Elektrocardiogram (ECG)

Het elektrocardiogram (ECG) is een belangrijk instrument om, naast de voorgeschiedenis van de patiënt, onderscheid te maken tussen instabiele angina pectoris (acuut coronair syndroom) en stabiele angina pectoris. Patiënten met instabiele angina pectoris vertonen waarschijnlijk afwijkingen op het ECG in rust, met name ST-segmentafwijkingen.Hoewel een ECG in rust tekenen van coronaire hartziekte kan vertonen, zoals pathologische Q-golven die wijzen op een eerder MI of andere afwijkingen, hebben veel patiënten met stabiele angina pectoris een normaal ECG in rust. Daarom kunnen inspannings-ECG-tests noodzakelijk zijn om tekenen van myocardiale ischemie aan te tonen.

Uitoefening ECG-tests worden uitgevoerd met geleidelijk toenemende intensiteit op een loopband of een fietsergo-meter. Oefening verhoogt de zuurstofbehoefte van het hart, waardoor myocardiale ischemie aan het licht kan komen door het optreden van ST-segment depressie op het ECG.

Laboratoriumonderzoek

Laboratoriumonderzoek bij angina pectoris kan nuttig zijn om verschillende oorzaken van de pijn te onderscheiden, waaronder een acuut coronair syndroom waarbij er een verhoging van de marker van myocardiale necrose zal zijn. Anemie moet worden uitgesloten als oorzaak van ischemie. De nierfunctie is belangrijk voor farmacologische therapie. Bovendien kan zij helpen bij het vaststellen van een cardiovasculair risicoprofiel.

Stress Testing in Combination with Imaging

Sommige patiënten zijn niet in staat tot lichamelijke inspanning. Bovendien wordt het inspannings-ECG bij patiënten met afwijkingen in het ECG in rust geassocieerd met een lage sensitiviteit en specificiteit.

Tabel 4. Kenmerken van tests die gewoonlijk worden gebruikt om de aanwezigheid van coronaire hartziekte vast te stellen.
	Diagnose van CAD
	Gevoeligheid (%)	Specificiteit (%)
Uitoefening ECG a, 91, 94, 95	45-50	85-90
Uitoefening stress echocardiografie 96	80-85	80-88
Uitoefening stress SPECT 96-99	73-92	63-87
Dobutamine stress echocardiografie 96	79-83	82-86
Dobutamine stress MRI b,100	79-88	81-91
Vasodilator-stressechocardiografie 96	72-79	92-95
Vasodilator-stressechocardiografie 96	72-79	92-95
Vasodilator-stressechECT 96., 99	90-91	75-84
Vasodilator stress MRI b,98, 100-102	67-94	61-85
Coronaire CTA c,103-105	95-99	64-83
Vasodilator stress PET 97, 99, 106	81-97	74-91
CAD = coronaire hartziekte; CTA = computertomografie-angiografie; ECG = elektrocardiogram; MRI = magnetische resonantiebeeldvorming; PET = positronemissietomografie; SPECT = computertomografie met enkelvoudige fotonemissie.
a Resultaten zonder/met minimale doorverwijsbias. b Resultaten verkregen in populaties met een gemiddelde tot hoge prevalentie van ziekte zonder compensatie voor doorverwijsbias. c Resultaten verkregen in populaties met een lage tot gemiddelde prevalentie van ziekte.

Als het ECG tijdens de inspanningstest geen afwijkingen vertoont, wordt myocardiale ischemie onwaarschijnlijk als oorzaak van de klachten. Indien er nog twijfel bestaat over de diagnose, kunnen de volgende aanvullende tests worden uitgevoerd.

1. Oefeningsechocardiografie houdt in dat een echocardiografie wordt gemaakt vóór en tijdens verschillende stadia tot aan de piekoefening om afwijkingen in de wandbeweging vast te stellen. Een alternatief zijn farmacologische stresstests met dobutamine.
2. Myocardiumperfusiescintigrafie (MPS) is in staat de perfusie van het hart tijdens inspanning en in rust aan te tonen op basis van radiofarmaceutische traceropname.
3. Magnetic Resonance Imaging kan worden uitgevoerd met vasodilaterende adenosine of stimulerende dobutamine om afwijkingen in de wandbeweging op te sporen die worden veroorzaakt door ischemie tijdens farmacologische stress.

De bevindingen bij stress testen kunnen worden gebruikt om de keuze te bepalen tussen alleen medische therapie of medische therapie en invasieve beoordeling van de coronaire anatomie bij patiënten met stabiele angina. Coronaire angiografie wordt aanbevolen op basis van de ernst van de symptomen, de waarschijnlijkheid van ischemische ziekte, en het risico van de patiënt voor latere complicaties waaronder mortaliteit op basis van risicoscores. Voor het algoritme voor de eerste evaluatie van patiënten met klinische symptomen van angina zie figuur 1.

Coronaire angiografie

Coronaire angiografie (CAG) kan helpen bij de diagnose en de selectie van behandelingsopties voor stabiele angina pectoris. Tijdens CAG wordt de coronaire anatomie gevisualiseerd, inclusief de aanwezigheid van coronaire vernauwingen. Er wordt een katheter ingebracht in de femorale slagader of in de radiale slagader. De punt van de katheter wordt aan het begin van de kransslagaders geplaatst en er wordt contrastvloeistof ingespoten. Het contrast wordt zichtbaar gemaakt door röntgenstraling en de beelden die worden verkregen, worden angiogrammen genoemd.Als er vernauwingen zichtbaar zijn, beoordeelt de operateur of deze vernauwing significant is en in aanmerking komt voor percutane coronaire interventie (PCI) of coronaire bypass grafting (CABG).

Behandeling

Stabiele angina pectoris wordt altijd behandeld met medische therapie die gericht is op risicovermindering en op verlichting van de symptomen. De huidige richtlijnen bevelen revascularisatie aan bij patiënten met aanhoudende symptomen ondanks optimale medische therapie. Bovendien is revascularisatie geïndiceerd in geval van grote gebieden van myocardiale ischemie (zoals een linker hoofdsteelstenose, een proximale LAD-stenose of significante drievatenziekte) en in aanwezigheid van hoogrisicokenmerken zoals ventriculaire aritmie, hartfalen, verwijding van het QRS tijdens ischemie, asafwijking tijdens ischemie of hypotensie tijdens ischemie. De keuze tussen PCI en CABG hangt af van de coronaire anatomie en klinische kenmerken en de keuze moet worden gemaakt in een team met (interventie)cardiologen en thoraxchirurgen.

Medische therapie

Initiële behandeling van stabiele angina pectoris richt zich op medicatie die de zuurstofbehoefte van het hart vermindert. ß-blokkers verlagen de hartfrequentie en de bloeddruk. Nitraten verwijden de kransslagaders en verminderen de veneuze terugstroom als ze worden gebruikt om een episode van pijn te onderbreken. Antiplaatjestherapie (aspirine) vermindert het risico op de ontwikkeling van een trombus en dus op acute (coronaire) ischemische gebeurtenissen. Risicofactoren zoals roken, overgewicht, hypertensie, dyslipidemie en diabetes moeten worden behandeld om ziekteprogressie en toekomstige gebeurtenissen te voorkomen. Zie chronische coronaire aandoeningen.

PCI

De procedure van PCI is vergelijkbaar met een CAG, behalve dat deze keer een katheter met een opblaasbare ballon naar de plaats van de vernauwing wordt gebracht. Door het opblazen van de ballon in de kransslagader wordt de atherosclerose verbrijzeld en de vernauwing opgeheven. Om instorting van de slagaderwand en restenose te voorkomen, wordt vaak een stent geplaatst op de plaats van de stenose.

CABG

Met CABG wordt een bypass rond de stenose geplaatst met behulp van de interne thoracale slagaders of de vena saphena uit de benen. De bypass ontstaat proximaal van de stenose en eindigt distaal van de stenose. De operatie vereist gewoonlijk het gebruik van cardiopulmonaire bypass en hartstilstand, maar in bepaalde gevallen kunnen de transplantaten op het kloppend hart worden geplaatst (“off-pump” operatie)

1. Sampson JJ en Cheitlin MD. Pathophysiology and differential diagnosis of cardiac pain. Prog Cardiovasc Dis. 1971 May;13(6):507-31. DOI:10.1016/s0033-0620(71)80001-4 | PubMed ID:4997794
2. Foreman RD. Mechanismen van hartpijn. Annu Rev Physiol. 1999;61:143-67. DOI:10.1146/annurev.physiol.61.1.143 | PubMed ID:10099685
3. Canto JG, Shlipak MG, Rogers WJ, Malmgren JA, Frederick PD, Lambrew CT, Ornato JP, Barron HV, and Kiefe CI. Prevalence, clinical characteristics, and mortality among patients with myocardial infarction presenting without chest pain. JAMA. 2000 Jun 28;283(24):3223-9. DOI:10.1001/jama.283.24.3223 | PubMed ID:10866870
4. Pope JH, Ruthazer R, Beshansky JR, Griffith JL, and Selker HP. Clinical Features of Emergency Department Patients Presenting with Symptoms Suggestive of Acute Cardiac Ischemia: Een multicenter studie. J Thromb Thrombolysis. 1998 Jul;6(1):63-74. DOI:10.1023/A:1008876322599 | PubMed ID:10751787
5. Constant J. The clinical diagnosis of nonanginal chest pain: the differentiation of angina from nonanginal chest pain by history. Clin Cardiol. 1983 Jan;6(1):11-6. DOI:10.1002/clc.4960060102 | PubMed ID:6831781
6. Abrams J. Hemodynamic effects of nitroglycerin and long-acting nitrates. Am Heart J. 1985 Jul;110(1 Pt 2):216-24. PubMed ID:3925741
7. Henrikson CA, Howell EE, Bush DE, Miles JS, Meininger GR, Friedlander T, Bushnell AC, and Chandra-Strobos N. Verlichting van pijn op de borst door nitroglycerine voorspelt geen actieve coronaire hartziekte. Ann Intern Med. 2003 Dec 16;139(12):979-86. DOI:10.7326/0003-4819-139-12-200312160-00007 | PubMed ID:14678917
8. Fox K, Garcia MA, Ardissino D, Buszman P, Camici PG, Crea F, Daly C, De Backer G, Hjemdahl P, Lopez-Sendon J, Marco J, Morais J, Pepper J, Sechtem U, Simoons M, Thygesen K, Priori SG, Blanc JJ, Budaj A, Camm J, Dean V, Deckers J, Dickstein K, Lekakis J, McGregor K, Metra M, Morais J, Osterspey A, Tamargo J, Zamorano JL, Task Force on the Management of Stable Angina Pectoris of the European Society of Cardiology., en ESC Comité voor richtlijnen voor de praktijk (CPG). Richtlijnen voor het beheer van stabiele angina pectoris: samenvatting: The Task Force on the Management of Stable Angina Pectoris of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2006 Jun;27(11):1341-81. DOI:10.1093/eurheartj/ehl001 | PubMed ID:16735367
9. Taakgroep leden, Montalescot G, Sechtem U, Achenbach S, Andreotti F, Arden C, Budaj A, Bugiardini R, Crea F, Cuisset T, Di Mario C, Ferreira JR, Gersh BJ, Gitt AK, Hulot JS, Marx N, Opie LH, Pfisterer M, Prescott E, Ruschitzka F, Sabaté M, Senior R, Taggart DP, van der Wall EE, Vrints CJ, ESC Committee for Practice Guidelines.., Zamorano JL, Achenbach S, Baumgartner H, Bax JJ, Bueno H, Dean V, Deaton C, Erol C, Fagard R, Ferrari R, Hasdai D, Hoes AW, Kirchhof P, Knuuti J, Kolh P, Lancellotti P, Linhart A, Nihoyannopoulos P, Piepoli MF, Ponikowski P, Sirnes PA, Tamargo JL, Tendera M, Torbicki A, Wijns W, Windecker S, Document Reviewers., Knuuti J, Valgimigli M, Bueno H, Claeys MJ, Donner-Banzhoff N, Erol C, Frank H, Funck-Brentano C, Gaemperli O, Gonzalez-Juanatey JR, Hamilos M, Hasdai D, Husted S, James SK, Kervinen K, Kolh P, Kristensen SD, Lancellotti P, Maggioni AP, Piepoli MF, Pries AR, Romeo F, Rydén L, Simoons ML, Sirnes PA, Steg PG, Timmis A, Wijns W, Windecker S, Yildirir A, and Zamorano JL. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease: de Task Force on the management of stable coronary artery disease van de European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013 Oct;34(38):2949-3003. DOI:10.1093/eurheartj/eht296 | PubMed ID:23996286
10. Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW, Bates ER, Green LA, Hand M, Hochman JS, Krumholz HM, Kushner FG, Lamas GA, Mullany CJ, Ornato JP, Pearle DL, Sloan MA, Smith SC Jr, Alpert JS, Anderson JL, Faxon DP, Fuster V, Gibbons RJ, Gregoratos G, Halperin JL, Hiratzka LF, Hunt SA, Jacobs AK, en American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Schrijfcomité voor de herziening van de richtlijnen van 1999 voor de behandeling van patiënten met een acuut myocardinfarct).. ACC/AHA-richtlijnen voor het beheer van patiënten met myocardinfarct met ST-elevatie – samenvatting: een verslag van de taskforce voor praktijkrichtlijnen van het American College of Cardiology/American Heart Association (schrijfcommissie voor herziening van de richtlijnen voor het beheer van patiënten met acuut myocardinfarct uit 1999). Circulatie. 2004 Aug 3;110(5):588-636. DOI:10.1161/01.CIR.0000134791.68010.FA | PubMed ID:15289388
11. Richtlijnen voor cardiale inspanningstesten. ESC-werkgroep inspanningsfysiologie, -fysiopathologie en -elektrocardiografie. Eur Heart J. 1993 Jul;14(7):969-88. PubMed ID:8375424
12. Fox K, García MA, Ardissino D, Buszman P, Camici PG, Crea F, Daly C, de Backer G, Hjemdahl P, López-Sendón J, Morais J, Pepper J, Sechtem U, Simoons M, Thygesen K, and Grupo de trabajo de la sociedad europea de cardiologia sobre el manejo de la angina estable… . Rev Esp Cardiol. 2006 Sep;59(9):919-70. DOI:10.1157/13092800 | PubMed ID:17162834
13. Amanullah AM and Lindvall K. Predischarge exercise echocardiography in patients with unstable angina who respond to medical treatment. Clin Cardiol. 1992 Jun;15(6):417-23. DOI:10.1002/clc.4960150605 | PubMed ID:1352191
14. Brown KA. Prognostic value of thallium-201 myocardial perfusion imaging in patients with unstable angina who respond to medical treatment. J Am Coll Cardiol. 1991 Apr;17(5):1053-7. DOI:10.1016/0735-1097(91)90829-x | PubMed ID:2007701
15. Kwong RY, Schussheim AE, Rekhraj S, Aletras AH, Geller N, Davis J, Christian TF, Balaban RS, and Arai AE. Detecting acute coronary syndrome in the emergency department with cardiac magnetic resonance imaging. Circulation. 2003 Feb 4;107(4):531-7. DOI:10.1161/01.cir.0000047527.11221.29 | PubMed ID:12566362
16. Fraker TD Jr, Fihn SD, 2002 Chronic Stable Angina Writing Committee., American College of Cardiology., American Heart Association, Gibbons RJ, Abrams J, Chatterjee K, Daley J, Deedwania PC, Douglas JS, Ferguson TB Jr, Gardin JM, O’Rourke RA, Williams SV, Smith SC Jr, Jacobs AK, Adams CD, Anderson JL, Buller CE, Creager MA, Ettinger SM, Halperin JL, Hunt SA, Krumholz HM, Kushner FG, Lytle BW, Nishimura R, Page RL, Riegel B, Tarkington LG, and Yancy CW. 2007 chronic angina focused update of the ACC/AHA 2002 guidelines for the management of patients with chronic stable angina: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines Writing Group to develop the focused update of the 2002 guidelines for the management of patients with chronic stable angina. J Am Coll Cardiol. 2007 Dec 4;50(23):2264-74. DOI:10.1016/j.jacc.2007.08.002 | PubMed ID:18061078
17. Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS)., European Association for Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI)., Wijns W, Kolh P, Danchin N, Di Mario C, Falk V, Folliguet T, Garg S, Huber K, James S, Knuuti J, Lopez-Sendon J, Marco J, Menicanti L, Ostojic M, Piepoli MF, Pirlet C, Pomar JL, Reifart N, Ribichini FL, Schalij MJ, Sergeant P, Serruys PW, Silber S, Sousa Uva M, and Taggart D. Richtlijnen voor myocardiale revascularisatie. Eur Heart J. 2010 Oct;31(20):2501-55. DOI:10.1093/eurheartj/ehq277 | PubMed ID:20802248
18. Abrams J. Hemodynamic effects of nitroglycerin and long-acting nitrates. Am Heart J. 1985 Jul;110(1 Pt 2):216-24. PubMed ID:3925741
19. Hennekens CH, Dyken ML, and Fuster V. Aspirine as a therapeutic agent in cardiovascular disease: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association. Circulation. 1997 Oct 21;96(8):2751-3. DOI:10.1161/01.cir.96.8.2751 | PubMed ID:9355934
20. Davies SW. Klinische presentatie en diagnose van coronaire hartziekte: stabiele angina. Br Med Bull. 2001;59:17-27. DOI:10.1093/bmb/59.1.17 | PubMed ID:11756201

Alle Medline-abstracts: PubMed