Cardiovasculaire beoordeling

Deel II: Beoordelingstechnieken, Con’t.

Veins: Centrale veneuze druk (CVP):

Om de CVP van de patiënt te beoordelen, laat u de patiënt eerst in bed zitten en leunt u vervolgens achterover in een hoek van ongeveer 45 graden. Laat de patiënt een paar seconden ontspannen terwijl u naar de inwendige halsader zoekt. Bij de meeste personen bij wie het pulseren van de ader zichtbaar is, zal men zien dat de ader pulseert ter hoogte van de sterna-inkeping (Engel van Louis). Indien het pulsatieniveau meer dan 3 cm boven het niveau van de sterna-inkeping ligt, is dat een teken dat de CVP verhoogd is. Een verhoogde CVP kan wijzen op rechtszijdig hartfalen, obstructie van de vena cava superior, of constrictieve pericarditis. De normale druk in de veneuze circulatie loopt van 5 tot 12 centimeter waterdruk. De CVP wordt gewoonlijk gemeten door een katheter in een grote ader te plaatsen en deze aan een manometer of rekstrookje te bevestigen. Zie onderstaande figuren:

Als u aanwijzingen vindt voor een verhoogde CVP, kan dat de bevindingen die u zojuist hebt gezien, nog verder bevestigen. De hepato-jugulaire refluxtest kan worden gebruikt. Deze test wordt uitgevoerd door uw hand in de aria van het rechter bovenkwadrant van de buik te plaatsen. Zodra u uw hand op de buik heeft gelegd, oefent u gedurende één volle minuut een stevige druk rechtstreeks in de buik uit en observeert u tegelijkertijd de halsader. Als de door u waargenomen pulsatie duidelijk begint te stijgen boven het hoogste pulsatieniveau dat is waargenomen, dan bevestigt dit dat de CVP verhoogd is.

Clubbing of the Fingers and Toes

Clubbing wordt veroorzaakt door langdurige hypoxemie van de extremiteiten. Hypoxemie veroorzaakt na verloop van tijd structurele veranderingen in de distale vingerkootjes. Nagelvergroting wordt gekenmerkt door een diffuse, bolvormige vergroting van de vingertoppen en/of de teentoppen. De nagels zien er glanzend uit en buigen naar beneden met verlies van de normale hoekingen tussen het nagelbed en het distale interfalangeale gewricht.

Clubbing van de vingers en tenen is gemakkelijk te herkennen bij inspectie. Maar wees niet gealarmeerd als er clubbing aanwezig is. Het kan wijzen op de aanwezigheid van een van de vele andere chronische ziekten. Knobbelen geeft alleen aan dat er mogelijk een chronisch zuurstoftekort is aan de extremiteiten en kan veroorzaakt worden door vele verschillende factoren.

Jugulaire aders:

De pulsaties van de aders zijn verschillend van de arteriële pulsaties die in het halsgebied kunnen worden gepalpeerd:

• De veneuze puls wordt gemakkelijk samengedrukt door zachte druk in tegenstelling tot de carotis-puls, die stevige druk vereist om uit te wissen.
• De normale veneuze polsslag daalt bij inademing en stijgt bij uitademing, maar de carotis polsslag blijft onaangetast door ademhalingen.
• Een veneuze polsslag zakt gewoonlijk in de zitpositie in, terwijl de arteriële carotis polsslag niet wordt beïnvloed door veranderingen in de positie.
• Een veneuze polsslag heeft gewoonlijk meer componenten dan de arteriële polsslag. Zij bestaat uit drie positieve afbuigingen, de A, C, en V golven, en twee negatieve afbuigingen, de x en y dalingen. Normaal gesproken zijn de veneuze pulsgolven dan het meest prominent. Als de veneuze druk hoog is, kunnen de pulsaties beter worden waargenomen als de cliënt zit.

A golf – De overheersende golf in de hals weerspiegelt de drukoverdracht veroorzaakt door atriale contractie begint vlak voor de vuistslag van het hart; hij kan worden gepalpeerd door de jugularispuls te voelen, terwijl de apex van het hart wordt ausculateerd. De golf treedt ook op vlak voor de carotis pulsatie.

C Golf – Dit is een weergave van het begin van de rechterventrikel contractie. Begint aan het einde van de eerste hartslag en is gewoonlijk niet zichtbaar in de halsaders.

V Golf – Vertegenwoordigt atriale vulling met de antrioventriculaire klep gesloten. Deze is zeer klein en wordt beschouwd als een passieve vulgolf.

X Afdaling – Is een golf die volgt op de c-golf. Vertegenwoordigt de atriale diastole.

V golf – wordt gevolgd door een y-daling, een negatieve golf die ontstaat wanneer de tricuspidalisklep opengaat, waardoor bloed in de rechterhartkamer kan stromen.

Haar

Observeer en voel de consistentie en textuur van het haar van de persoon. Zeer fijne haarschachten kunnen wijzen op hyperthyreoïdie. Zeer grove haarschachten kunnen wijzen op hypothyreoïdie. Beide aandoeningen van de schildklier kunnen nadelige gevolgen hebben voor het hart en het cardiovasculaire systeem.

Percussie

Deze techniek heeft een zeer beperkte plaats voor verpleegkundigen bij de beoordeling van patiënten. Percussie verwijst naar het “tikken” met de vingers op de borstwand om geluiden uit te lokken die wijzen op afwijkingen. We zullen de techniek bespreken en demonstreren, maar onthouden dat het een zeer beperkt hulpmiddel is. Veel informatie die door percussie wordt verkregen, kan gemakkelijker door auscultatie worden bepaald.

De techniek voor percussie bestaat erin de vingers van één hand hyper uit te strekken en de middelste distale phalanx stevig op de borstwand te plaatsen. Houd de andere hand dicht bij de hand op de patiënt. Trek de middelvinger van die tweede hand terug; sla de vinger stevig op de top van de distale falanx. Nadat u de vinger hebt aangeslagen, haalt u hem snel weg en gaat u naar een ander gebied en herhaalt u dezelfde bewegingen.

Percussieer het precordiale gebied van de borstkas, luisterend naar een resonerend geluid dat wijst op normaal weefsel onder de vinders. Bij percussie over het longweefsel zal het geluid resonant zijn, een half hol, middelhoog geluid zal vlak of “dof” van toonhoogte zijn. Dit zijn normale geluiden. Als de patiënt gevoelig is of pijn of ademhalingsmoeilijkheden aangeeft, stop dan met de percussie en ga verder met de andere onderdelen van uw beoordeling.

Auscultatie

Auscultatie wordt gedefinieerd als het luisteren naar de geluiden die door het lichaam worden geproduceerd met of zonder het gebruik van een stethoscoop. Sommige geluiden kunnen luid genoeg zijn om zonder stethoscoop te horen. Hoewel de meeste verpleegkundigen bij auscultatie en het cardiovasculaire systeem denken aan het beluisteren van de borstkas en het hart door middel van de stethoscoop. De hartgeluiden die men hoort zijn het gevolg van het sluiten van de hartkleppen onder druk van de bloedstroom. De stethoscoop kan ook worden gebruikt om naar andere geluiden te luisteren die van groot belang kunnen zijn voor het cardiovasculaire systeem.

Gebruik van de stethoscoop:

Het borststuk kan een bel, een diafragma of een combinatie van beide hebben. De bel en het diafragma van het combinatietype zijn verbonden door een ventiel waardoor slechts één borststuk tegelijk kan worden gebruikt.

De bel is een holle kegel die alle geluiden binnen de borstkas doorgeeft. Hij is bijzonder waardevol bij het luisteren tegen de borstwand. Indien hij te stevig wordt ingedrukt, zal hij geluiden met een lage frequentie wegfilteren. De bel is nuttig om S3- en S4-geluiden en laagfrequente geluiden te identificeren, zodat geluiden met een hogere frequentie duidelijker kunnen worden gehoord. Het diafragma borststuk moet stevig tegen de borstkaswand worden aangedrukt, zodat geluiden van buitenaf niet worden opgepikt. Overmatige druk kan er echter toe leiden dat sommige geluiden worden gedempt. Het diafragma is het nuttigst voor het identificeren van de S1, de S2 en hoogfrequente ruis.

I

Hartgeluiden

Auscultatie van hartgeluiden moet gewoonlijk volgen op de algemene medische beoordeling en de algemene beoordeling van het cardiovasculaire systeem. De verpleegkundige moet eerst nadenken over de resultaten van de algemene beoordeling en dan overgaan tot het beluisteren van de hartgeluiden. In veel gevallen zal het eerste deel van de beoordeling u een aanwijzing geven waar u bij auscultatie naar moet luisteren. Als de patiënt bijvoorbeeld in zijn voorgeschiedenis vermeldt dat hij een hartoperatie heeft ondergaan, een klep heeft laten vervangen, enz. dan zal dit de verpleegkundige waarschuwen om naar bepaalde geluiden of ruisen te luisteren.

Bij de meeste personen zijn er twee belangrijke geluiden die kunnen worden gehoord. De “lub” en “dub” worden respectievelijk S1 en S2 genoemd en zijn de twee meest prominente en gemakkelijk te horen geluiden. S1 en S2 volgen elkaar op de voet. De tijd tussen een 1 en een 2 is korter dan de tijd van het einde van S2 tot het begin van de volgende cyclus en S1 van de volgende tel. Het tijdsinterval tussen S1 en S2 komt ook overeen met de systolische druk van de hartcyclus.

De bijkomende hartgeluiden kunnen hoorbaar zijn in de hartcyclus; dit zijn S3 en S4. S3 is het geluid van vroege, snelle diastolische vulling van de ventrikels. Het is niet vaak hoorbaar bij volwassenen, maar wel heel vaak bij kinderen. S4 is het laatste hartgeluid en wordt net als S3 zelden bij volwassenen gehoord, behalve bij ziektebeelden als congestief hartfalen of multiple sclerose.

Origins of Heart Sounds:

Elk van de twee belangrijkste hoorbare geluiden bestaat uit het stromen van het bloed en het tegelijkertijd sluiten van de twee kleppen. Normaal gaan de kleppenparen tegelijk open en dicht, waardoor één duidelijk en helder geluid ontstaat. Op bepaalde momenten kunnen de kleppen op iets andere tijden sluiten, of kan één klep iets langzamer sluiten dan de overeenkomstige klep.

Dit veroorzaakt dat één van de hartgeluiden duidelijk “gespleten” is of een “echo” geluid heeft. Dit kan een natuurlijk verschijnsel zijn, dat “fysiologisch splitsen” wordt genoemd, of het kan het gevolg zijn van een ziekte die pathologisch splitsen wordt genoemd. Wanneer het sluiten van de S1 kleppen afzonderlijk kan worden gehoord, kan er sprake zijn van een geleidingsstoornis of zelfs van een mechanisch defect. Natuurlijk kunnen zelfs jonge en gezonde kinderen en sommige volwassenen nog een normale splitsing van S1 en S2 hebben.

In het kort, de twee meest voorkomende hartgeluiden zijn S1 en S2. Zij bestaan elk uit twee duidelijk gescheiden geluiden van twee kleppen die in unisono sluiten. Bij het beoordelen van de patiënt op hartgeluiden, moet de verpleegkundige eerst een anamnese van de patiënt afnemen; inspectie, palpatie, en eventueel percussie zal ook meestal worden uitgevoerd voordat u begint met auscultatie.

In het algemeen moet de verpleegkundige de hartslag van de patiënt en de regelmatigheid van het ritme weten voordat auscultatie wordt uitgevoerd. S1 en S2 zijn twee “normale” hartgeluiden die soms in de hartcyclus gehoord kunnen worden. Het splitsen is gewoonlijk een normale situatie die ontstaat door asynchrone sluiting van de twee kleppen die verantwoordelijk zijn voor elk van S1 en S2.

De plaatsen op de borst zijn gemarkeerd.

De corresponderende gebieden van het hart.

Bij het begin van het ausculteren van de geluiden laat u de patiënt comfortabel op zijn/haar rug liggen onder een hoek van ongeveer 45 graden. Laat hem/haar zijn/haar handen naast zich neerleggen en leg dan uit wat u gaat doen. Het kan zijn dat u sommige patiënten moet vertellen dat ze zich moeten ontspannen en normaal moeten ademen, omdat angst er soms voor zorgt dat ze snel en luidruchtig ademen en uw procedure belemmeren.

Begint u eerst bij punt nummer één boven de aorta. Ga dan verder naar de pulmonale, 2e pulmonale, rechter ventrikel, apicale, en dan epigastria gebied. Elk van deze gebieden zorgt voor het duidelijkste hartgeluid voor de klep waarnaar het genoemd is. Het aortagebied, bijvoorbeeld, is de beste plaats om naar de aortaklep te luisteren, enz. Zelfs als de klep zich niet precies in dat gebied bevindt.

Hartgeluiden zijn over het algemeen goed te horen; maar soms kan het door de patiënt en andere omstandigheden moeilijk zijn om ze duidelijk te horen. Gebruik het diafragma van de stethoscoop en plaats het zachtjes op de borst in de aangegeven gebieden. Het diafragma is het beste voor het luisteren naar de hoge tonen van de S1, dus ausculteer met het diafragma op alle plaatsen. “Sleep” de stethoscoop niet, omdat dit te veel ruis veroorzaakt. Laat de patiënt normaal ademen en leg hem in buikligging. Soms zijn de geluiden beter te horen in een zittende positie. Probeer beide manieren als u moeite heeft de geluiden te horen.

Volgende: Deel II: Beoordelingstechnieken, vervolg.