Brachycephalisch, dolichocephalisch en mesocephalisch: is het aangewezen om het gezicht te beschrijven aan de hand van schedelpatronen?

SPECIAL ARTICLE

Brachycephalisch, dolichocephalisch en mesocephalisch: is het aangewezen om het gezicht te beschrijven aan de hand van schedelpatronen?

Fernanda Catharino Menezes FrancoI; Telma Martins de AraujoII; Carlos Jorge VogelIII; Cátia Cardoso Abdo QuintãoIV

IProfessor in de orthodontie, Bahiana School of Medicine and Public Health (EBMSP). Professor, Specialisatieprogramma in Orthodontie, Federale Universiteit van Bahia (UFBA). Gediplomeerde, Braziliaanse Raad voor Orthodontie en Dentofaciale Orthopedie (BBO). MSc in Orthodontie, Federale Universiteit van Rio de Janeiro (UFRJ). Doctoraatsstudent in de orthodontie, Staatsuniversiteit van Rio de Janeiro (UERJ)
IIProfessor in de orthodontie aan de UFBA. Coördinator van het Prof. José Édimo Soares Martins Orthodontie Centrum, UFBA. Voormalig voorzitter van de Braziliaanse Raad voor Orthodontie en Dentofaciale Orthopedie
IIVoormalig voorzitter van de Braziliaanse Raad voor Orthodontie en Dentofaciale Orthopedie
IVPhD en MSc in Orthodontie, UFRJ. Associate Professor of Orthodontics, UERJ

Correspondentie

ABSTRACT

Het gebruik van een gestandaardiseerde terminologie in de medische wetenschappen is essentieel voor zowel de klinische praktijk als het wetenschappelijk onderzoek. Het vergemakkelijkt niet alleen de communicatie tussen beroepsbeoefenaars, maar verhoogt ook de betrouwbaarheid van vergelijkingen tussen studies uit verschillende gebieden en draagt aldus bij tot een hoger niveau van wetenschappelijk bewijs. In de literatuur zijn voorbeelden te vinden van pogingen om de terminologie te standaardiseren op andere gebieden die zich bezighouden met de studie van craniofaciale morfologie. Anderzijds treft men in de orthodontische literatuur een verscheidenheid van termen aan die de consensus en de communicatie tussen orthodontisten en andere onderzoekers nog problematischer maken. Als voorbeeld kan men het gebruik noemen van de termen brachyfaciaal, mesofaciaal en dolichofaciaal, die deel uitmaken van een craniale index-terminologie die gebruikt wordt om gelaatstypes te beschrijven. Aldus kan een beschouwing over de oorsprong en de verschillen van de termen die worden gebruikt om het menselijke gezichtsfenotype te beschrijven, de weg banen naar een consensus over de betekenis die het best de craniofaciale patronen weergeeft.

Sleutelwoorden: Gezicht. Terminologie. Classificatie.

RESUMO

Een padronização da nomenclatura utilizada nas ciências médicas é fundamental tanto para a prática clínica quanto para a pesquisa científica. Naast het vergemakkelijken van de communicatie tussen professionals, verhoogt het de betrouwbaarheid van de vergelijking tussen verschillende werkgebieden, wat een hoger niveau van wetenschappelijk bewijs bevordert. In de medische literatuur zijn voorbeelden te vinden van inspanningen op gebieden die ook gericht zijn op de studie van de craniofaciale morfologie, in de zin van uniformisering van de terminologie. Anderzijds vertoont de orthodontische literatuur een verscheidenheid aan termen die consensus en communicatie tussen orthodontisten en andere onderzoekers bemoeilijkt. Als voorbeeld kunnen wij noemen het gebruik van de termen brachyfaciaal, mesofaciaal en dolichofaciaal, schedelindexterminologie die wordt gebruikt om het gelaatstype te beschrijven. Een reflectie over de oorsprong en de verschillen van de termen die gebruikt worden om het menselijke gezichtsfenotype te beschrijven, kan dus nuttig zijn om tot een consensus te komen over de betekenis die het craniofaciale patroon het best weergeeft.

Keywords: Gezicht. Terminologie. Classificatie.

INLEIDING

De beoordeling van het gelaatstype is in vele opzichten van cruciaal belang voor de planning en prognose van een orthodontische behandeling. Gezichtsmorfologie is gerelateerd aan factoren zoals volume en vorm van de faryngeale luchtruimte,1 anatomie van de kauwspieren,2,3 dentoalveolaire anatomie4 en occlusietype.5,6 Bovendien geeft het gezichtspatroon de groeirichting van het craniofaciale complex7,8 aan en moet er rekening mee worden gehouden bij de keuze van de orthodontische biomechanica.9

De terminologie die wordt gebruikt om het craniofaciale complex te beschrijven, stamt uit de klassieke antropometrie, die gebruik maakt van metingen bij levende personen en menselijke schedels, alsmede van indices die gezichtsverhoudingen weergeven.10,12 De meest gangbare is de craniale index (die de schedeltypes indeelt in brachycephalisch, mesocephalisch en dolichocephalisch), en de gezichtsindex (die het gezicht indeelt in euryprosopisch, mesoprosopisch en leptoprosopisch).11,13 Ondanks de noodzaak om de terminologie te standaardiseren, noteert men in de orthodontie nog steeds een brede waaier van termen om de verschillende gelaatstypes te beschrijven.14 De standaardisatie van deze termen in verschillende kennisgebieden is essentieel om de communicatie tussen onderzoekers te vergemakkelijken en betrouwbare vergelijkingen tussen verschillende studies mogelijk te maken.15 Met het oog op deze kwesties heeft dit artikel tot doel het concept, de oorsprong en de verschillen tussen de termen die het menselijke gezichtsfenotype beschrijven te verduidelijken.

CEPHALIC AND FACIAL INDICES

De eerste classificatie op basis van schedelmorfologie wordt toegeschreven aan de professor in de anatomie Anders Retzius (1840). Retzius beschreef als gentes dolichocephalae die individuen die een langgerekte schedelvorm hadden, en gentes brachycephalae die met een korte schedel. Hij kende echter geen numerieke waarden toe om de grenzen tussen de individuele types in beide groepen te bepalen en hij gebruikte ook niet de tussenliggende term mesocephalae, die later werd geïntroduceerd.14 De door Retzius gebruikte maatstaven staan – wanneer toegepast op levende individuen – bekend als cephalische index, en wanneer verwezen wordt naar droge schedels, schedelindex.12,13 Deze indexen worden berekend door de verhouding tussen de maximale breedte en de maximale lengte van het hoofd te bepalen (fig. 1).12,13 Het concept werd later uitgebreid met de definitie van tussenliggende waarden,14 die een classificatiesysteem bieden en de diversiteit in de menselijke gezichtsmorfologie beter weerspiegelen (tabel 1).16 Zowel de cefhalische als de craniale index zijn dus maten die verband houden met de vorm van de schedel. De index die in de antropometrie wordt gebruikt om de gezichtsverhoudingen te beschrijven is de gezichtsindex, een product van de morfologische gezichtshoogte, gemeten van de anatomische herkenningspunten Nasion (N) tot Gnathion (Gn), gedeeld door de bizygomatische breedte, gemeten van het rechter tot het linker Zygion (Zyr-Zyl) (fig. 2).11,13 Semantisch zijn de termen die in de gezichtsindex worden gebruikt afgeleid van het Grieks, waar het woord voor gezicht prosopon is.14 Volgens dit classificatiesysteem worden numerieke waarden toegekend die de euryprosopische, mesoprosopische en leptoprosopische categorieën bepalen (tabel 2).11,13

Gezichtsmorfologie in de fysische antropologie

De beschrijving van het menselijk lichaam is een belangrijk aandachtspunt geweest sinds de oudheid. In het oude Griekenland werden op verhoudingsregels gebaseerde canons gebruikt om de ideale menselijke gestalte te beschrijven. Deze canons werden opnieuw gebruikt door kunstenaars uit de Renaissance, zoals Leonardo da Vinci en Albrecht Dürer.17,18 Veel van deze neoklassieke principes worden vandaag de dag gebruikt in de kunsten en de geneeskunde.17,18,19 De fysische antropologie, of antropometrie, geeft een wetenschappelijke basis aan deze concepten met het oog op de evaluatie van de afmetingen en verhoudingen van het menselijk lichaam.17

Pas toen antropometrische methoden in de klinische praktijk werden toegepast om veranderingen in de craniofaciale structuur te kwantificeren, ontstond een grote diversiteit aan menselijke fenotypen en specifieke kenmerken die individuen en etnische groepen van elkaar onderscheiden.16,20 Op verschillende terreinen van de klinische zorg zijn gestandaardiseerde antropometrische gegevens onontbeerlijk geworden voor een nauwkeurige beoordeling van de mate van afwijking van de normaliteit.15,16 Voorbeelden hiervan zijn te vinden in de plastische chirurgie, bij de behandeling van aangeboren of posttraumatische misvormingen16,17,21, of in de gerechtelijke of forensische geneeskunde bij de identificatie van personen,22 of in de medische genetica voor de diagnose van dysmorfismen of craniofaciale afwijkingen.15

De internationale wetenschappelijke gemeenschap heeft pogingen ondernomen om een allesomvattende databank op te zetten die verschillende populaties bestrijkt. Zo heeft een internationale groep wetenschappers onder leiding van Leslie Farkas,16 metingen verricht aan het gezicht van 1.470 gezonde personen tussen 18 en 30 jaar, verspreid over het Europese, Aziatische en Afrikaanse continent en het Midden-Oosten. Farkas zelf, een plastisch chirurg die in Canada woont,23 heeft een groot deel van zijn carrière gewijd aan het verzamelen van antropometrische gegevens over het gezicht om de normen vast te stellen voor Kaukasische personen in de V.S..16,23 Er zij op gewezen dat de globalisering en het ontstaan van multiculturele samenlevingen het belang van differentiatie van etnische kenmerken bij de selectie van steekproeven in wetenschappelijke studies hebben versterkt.17 Een andere opmerkelijke bekommernis, vooral in de medische genetica, betreft de standaardisatie van de terminologie die wordt gebruikt om craniofaciale dysmorfismen of anomalieën te beschrijven. In die zin wordt gestreefd naar standaardisatie van de terminologie en naar consensus over definities en afwijkingen van een normaliteitsnorm.15

In de medische wereld wordt in de meeste studies gebruik gemaakt van een nomenclatuur om gezichtspatronen te beschrijven in overeenstemming met de antropometrie.15,17 De term brachycephalie, bijvoorbeeld, beschrijft personen met een cephalic index van meer dan 81% en een in anteroposterior dimensie verkorte schedel. Dolichocephalie daarentegen bestaat uit afwijkingen met een cefalische index van minder dan 71% en een langgerekt schedelgewelf.15

FACIALE MORFOLOGIE IN DE ORTHODONTIEK

In de orthodontie verschilt de beoordeling van de gezichtsmorfologie van die in andere medische gebieden, met name door het gezichtsprofiel of het zijaanzicht als referentie te nemen, in plaats van het vooraanzicht van het gezicht. Daarom wordt de gezichtsbreedte in de meeste classificatiesystemen buiten beschouwing gelaten.14 Deze trend kan worden begrepen in het licht van het belang van radiografische cefalometrie in de moderne orthodontie, met de prevalentie van analyses op basis van laterale cefalometrische radiografieën.7 Enkele van de gebruikte terminologieën om het gezichtspatroon te beschrijven zijn: Dolichofaciaal, mesofaciaal of brachyfaciaal;24 hyperdivergent, neutraal of hypodivergent;6 lang, medium of kort;7 en skeletale open beet of skeletale diepe beet.20 Opgemerkt moet worden dat de termen brachyfaciaal, dolichofaciaal en mesofaciaal, die vaak door orthodontisten worden gebruikt, in de orthodontische literatuur werden geïntroduceerd in een artikel van Ricketts in 1960.14,24 In sommige orthodontische leerboeken wordt het gezicht beschreven met termen als brachycefaal, dolichocefaal en mesocefaal, en worden specifieke vormen van gezichtsmorfologie in verband gebracht met specifieke tandboogvormen. Deze associatie moet worden vermeden, omdat een directe relatie tussen de vorm van het gezicht, de schedelvorm en de boogvorm niet bij alle individuen voorkomt (Fig 3).25,26 De termen euryprosopisch, mesoprosopisch en leptoprosopisch komen voor in de Europese orthodontische literatuur en zijn consistent met andere gebieden die zich ook met gezichtsmorfologie bezighouden, zoals antropologie, plastische chirurgie en genetica.14 Een belangrijk punt van overweging is dat in studies waarin craniofaciale dysmorfismen worden geëvalueerd, de termen brachycephalie en dolichocephalie worden gebruikt om misvormingen van het schedelgewelf te beschrijven.15

DE EFFECTEN VAN DE GROEI

Bij elke beschouwing over de betekenis en de geldigheid van de verschillende classificatiesystemen voor gezichtsmorfologie moet rekening worden gehouden met de veranderingen die zich voordoen in de groei van het gezicht.14 Een bijzonder belangrijke factor is de evaluatie van de invloed van de vorm van het hoofd op de vorm van het gezicht, aangezien de schedelbasis als een in hoofdzaak stabiele structuur wordt beschouwd, van waaruit het gezicht zich in inferieure en anterieure richting ontwikkelt.8

Enkele studies van Enlow et al,8,27,28 zijn gebaseerd op de vooronderstelling dat de gezichtsmorfologie kan worden bepaald door de schedelbasis, die als een mal of “sjabloon” fungeert. Volgens deze studies hebben individuen met een dolichocephale hoofdvorm een brein dat lang is in anteroposterieure richting en smal in transversale richting, wat resulteert in een langere, plattere schedelbasis, d.w.z. de hoek gevormd door de schedelbodem is breder. Als gevolg hiervan neemt het gehele nasomaxillaire complex een lagere, meer vooruitstekende positie in, waardoor een inferieure en posterieure rotatie van de onderkaak wordt geïnduceerd. Een dolichocefaal hoofd zou dus de ontwikkeling van een overwegend lange morfologie van het gelaat bevorderen, met een tendens naar een retrognathische onderkaak en een klasse II molaarverhouding die compatibel is met een leptoprosopisch gelaatstype. Dezelfde redenering kan worden toegepast op patiënten met een brachycephale hoofdvorm. Hun hersenen zouden breder en ronder zijn, met een kortere, meer hoekige schedelbasis, die een relatieve retrusie van het nasomaxillaire complex en anterior rotatie van de onderkaak veroorzaakt. Daarom zouden deze individuen kenmerken vertonen die dichter bij een europrosopisch gezichtspatroon staan.8

De invloed van de schedelmorfologie op het gezichtstype wordt nog steeds niet volledig begrepen en er zijn maar weinig studies die de invloed van deze variabelen rechtstreeks beoordelen. Bhat en Enlow27 onderzochten de relatie tussen gelaatstypes en hoofdvorm bij personen met klasse I en klasse II malocclusies die niet orthodontisch waren behandeld. Zij stelden vast dat het leptoprosopische gezichtstype en een neiging tot het ontwikkelen van een Klasse II kenmerkend zijn voor mesocephale en dolichocephale schedels; terwijl de neiging tot het ontwikkelen van een vooruitstekende onderkaak samenhangt met brachycephale schedels. Resultaten van andere onderzoeken28,29 geven ook reden om een positieve relatie tussen schedelmorfologie en gezichtsmorfologie af te leiden. Er bestaat echter geen consensus over dit verband, aangezien studies25,26 waarbij verschillende methodologieën werden gebruikt, niet tot dezelfde conclusies zijn gekomen. In een onderzoek naar de craniofaciale morfologie van bruxisten en niet-bruxisten vonden Menapace et al26 geen verband tussen hoofdvorm en craniofaciale morfologie. In deze steekproef werd een frequent verband gevonden tussen dolichocephale hoofdvorm en euryprosopisch gelaatstype.

EIND OVERWEGINGEN

De groeiende aanwezigheid van orthodontie in de context van wetenschappelijk onderzoek maakt het noodzakelijk om een taal aan te nemen die consistent is met andere biologische gebieden.

Standaardisering van de terminologie is van essentieel belang om de communicatie tussen professionals te vergemakkelijken, vergelijkingen tussen verschillende studies mogelijk te maken en steeds meer evidence-based uitkomsten mogelijk te maken.

Het is niettemin een feit dat momenteel in de orthodontie nog steeds een niet-homogene nomenclatuur wordt gebruikt om gezichtspatronen te beschrijven, een terminologie die vaak verschilt van die welke in andere medische gebieden wordt gebruikt. Dit is grotendeels toe te schrijven aan de sterke invloed van de cefalometrie als methode om de groei van de schedel te bestuderen, met name op basis van studies die de rol van de schedelmorfologie bij de bepaling van de vorm van het gezicht benadrukken. Onderzoek naar de invloed van de schedelvorm op de gezichtsvorm kan een ijkpunt bieden om de in de orthodontie gebruikte nomenclatuur te valideren. Als de bewering waar is dat het schedeltype het gelaatstype bepaalt, dan zou het niet verkeerd zijn om van de cefalische index afgeleide termen als “brachyfaciaal”, “mesofaciaal” en “dolichofaciaal” te gebruiken om het gelaat te beschrijven. Anderzijds, indien het niet mogelijk is deze correlatie vast te stellen, zou het gebruik van deze nomenclatuur niet gerechtvaardigd zijn, en de communicatie met andere medische specialismen belemmeren, en zouden de termen “euryprosopisch”, “mesoprosopisch” en “leptoprosopisch” in de orthodontische terminologie moeten worden opgenomen. Deze kwesties wijzen op de noodzaak van verder onderzoek over dit onderwerp.

1. Grauer D, Cevidanes LSH, Styner MA, Ackerman JL, Proffit WR. Pharyngeal airway volume and shape from cone-beam computed tomography: relationship to facial morphology. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2009;136(6):805-14.

3. Chan HJ, Woods M, Stella D. Mandibulaire spiermorfologie bij kinderen met verschillende verticale gezichtspatronen: een 3-dimensionaal computertomografisch onderzoek. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2008;133(1):10e1-13.

4. Tsunori M, Mashita M, Kasai K. Relationship between facial types and tooth and bone characteristics of the mandible obtained by CT scanning. Hoek Orthod. 1998;68(6):557-62.

5. Dibbets JM. Morfologische associaties tussen de Angle klassen. Eur J Orthod. 1996;18(2):111-8.

7. Bishara SE, Jakobsen JR. Longitudinale veranderingen in drie normale gelaatstypen. Am J Orthod. 1985;88(6):466-502.

8. Enlow DH. Facial growth. 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders; 1990.

11. Farkas, LG, Munro IR. Anthropometric facial proportions in Medicine. Springfield: Charles C. Thomas Publisher; 1986.

12. Sicher H. Oral anatomy. 6th ed. St Louis: Mosby; 1975.

13. Rakosi T, Jonas I, Graber T. Orthodontic diagnosis (Color Atlas of Dental Medicine). 1e ed. Thieme; 1993.

17. Arslan SG, Genç C, Odabaş B, Kama JD. Comparison of facial proportions and anthropometric norms among Turkish young adults with different face types. Aesthetic Plast Surg. 2008 Mar;32(2):234-42.

18. Kolar JC, Salter EM. Craniofacial anthropometry: practical measurement of the head and face for clinical, surgical, and research use. Springfield: C.C. Thomas; 1997.

19. Edler R. The use of anthropometric proportion indices in the measurement of facial attractiveness. Eur J Orthod. 2005;28(3):274-81.

20. Sassouni V. A classification of skeletal facial types. Am J Orthod. 1969;55(2):109-23.

22. Mane DR, Kale AD, Bhai MB, Hallikerimath S. Anthropometric and anthroposcopic analysis of different shapes of faces in group of Indian population: a pilot study. J Forensic Leg Med. 2010;17(8):421-5.

23. Naini FB. Leslie G. Farkas, 1915-2008. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2009;136(4):614.

24. Ricketts R. A foundation for cephalometric communication. Am J Orthod. 1960;46(1):230-57.

25. Kerr WJ, Hirst D. Craniofacial characteristics of subjects with normal and postnormal occlusions – a longitudinal study. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1987;92(3):207-12.

27. Bhat M, Enlow DH. Facial variations related to headform type. Hoek Orthod. 1985;55(4):269-80.

28. Enlow DH, McNamara JA. The neurocranial basis for facial form and pattern. Angle Orthod. 1973;43(3):256-70.

Correspondentie:
Fernanda Catharino Menezes Franco
Av. Araújo Pinho, 62/ 7º andar
Faculdade de Odontologia da UFBA – Brazilië
CEP: 40.110-150 – Canela, Salvador/BA
E-mail: [email protected]

Ingediend: 29 juli 2011
Ontworpen en aanvaard: 20 december 2011