Bookshelf

Issues of Concern

Stepwise Approach to Asthma Medication for Asthma in Children younger than five years

Chrenrenren with intermittent asthma have respiratory symptoms <2 days/week, geen nachtelijke ademhalingssymptomen, geen beperking in de dagelijkse lichamelijke activiteit en 0-1 astma-exacerbaties/jaar. Deze kinderen moeten worden behandeld met geïnhaleerde kortwerkende bronchusverwijdende medicatie zoals albuterol via inhalatie. Het moet beschikbaar zijn voor noodgevallen op een basis naar behoefte. Orale toediening van albuterol wordt niet aanbevolen omdat het langzamer werkt en meer bijwerkingen heeft dan het aërosolpreparaat. Wanneer het als aërosol wordt toegediend, verlicht albuterol de acute astmasymptomen in vijf tot 15 minuten en houdt het ongeveer vier tot zes uur aan.

Kinderen met persisterende astma hebben ademhalingssymptomen variërend van > 2 dagen/week tot dagelijks of meerdere keren/dag, nachtelijk ontwaken >2/maand, lichte tot significante beperking van de normale dagelijkse activiteit = of >2 astma-exacerbaties in 6 maanden, of piepende ademhaling = of > 4 keer/jaar die > 1 dag duurt en risicofactoren voor persisterende astma zoals gedefinieerd in de inleiding. De stappen twee tot en met vier beschrijven aanbevelingen voor de behandeling van kinderen met persisterende astma. Een kortwerkende bèta-2-agonist moet ook beschikbaar zijn voor redding bij astma-exacerbaties.

In stap twee is een laaggedoseerd inhalatiecorticosteroïd (ICS) de voorkeursbehandeling om astma onder controle te krijgen. Het moet gedurende ten minste drie maanden worden gegeven om de effectiviteit vast te stellen. Hoewel een drukinhalator met een speciale afstandhouder bij kinderen de voorkeur geniet, kan een vernevelaar met gelaatstuk/mondstuk ook worden gebruikt bij kinderen die het effectieve gebruik van een afstandhouder niet kan worden aangeleerd.

Stap drie wordt overwogen als astmacontrole niet wordt bereikt met drie maanden zorg in stap twee. In deze gevallen kan een verdubbeling van de aanvankelijke lage dosis ICS de beste optie zijn. Als alternatief kan de toevoeging van een dagelijkse leukotrieenreceptorantagonist (LTRA), zoals montelukast, aan een lage dosis ICS worden overwogen bij kinderen met een voorgeschiedenis van allergische rhinitis of een andere atopische voorgeschiedenis. Alvorens een therapie op te voeren, is het belangrijk om een alternatieve diagnose te overwegen, een correcte inhaleertechniek te controleren, een goede medicatietrouw te bevestigen en te informeren naar risicofactoren zoals blootstelling aan allergenen of sigarettenrook.

Stap vier wordt aanbevolen wanneer een kind er niet in slaagt een goede controle te bereiken op het derde zorgniveau, ondanks een goede medicatietrouw en een correcte inhaleertechniek. Stap vier zorg omvat zowel de voortzetting van controller therapie en verwijzing van het kind naar een astma-specialist voor verdere evaluatie en behandeling aanbevelingen. Er zijn onvoldoende gegevens over combinaties van inhalatiecorticosteroïden en langwerkende bèta-2-agonisten om het gebruik ervan in deze leeftijdsgroep aan te bevelen.

Kinderen met astma moeten met regelmatige tussenpozen worden beoordeeld, doorgaans om de 2-6 weken tijdens het verkrijgen van controle en om de 1-6 maanden om de controle te controleren. Indien nodig kan de therapie worden bijgesteld (op- of afbouwen). Bij elk bezoek moeten de medicijnen worden beoordeeld op therapietrouw, werkzaamheid en mogelijke bijwerkingen. Ook kunnen kinderen met seizoensgebonden astma-exacerbaties verdere evaluatie en behandeling voor allergieën nodig hebben. Jaarlijkse griepvaccinatie is een belangrijke overweging voor alle astmatische kinderen. Het gebruik van longfunctie/spirometrie wordt aanbevolen voor kinderen > 5 jaar om de diagnose vast te stellen, en minstens om de 1-2 jaar om de longfunctie te controleren.

Astma Actieplannen

Astma actieplan is een schriftelijk document waarin familie/verzorger actuele instructies krijgt met betrekking tot dagelijkse astmamedicatie, herkenning van symptomen die wijzen op verslechtering van de astmacontrole, reactie wanneer deze symptomen worden geïdentificeerd, en stappen die moeten worden genomen in het geval van een astma noodsituatie. Dit wordt ontwikkeld door medische zorgverleners in samenwerking met familie/verzorgers.

Astma Medicatie Klassen:

Inhalatie van kortwerkende bèta-2-agonisten (SABA’s) (bv. albuterol, levalbuterol) hebben de voorkeur en worden het meest gebruikt voor snelle verlichting van astmasymptomen en bronchoconstrictie. Mogelijke bijwerkingen zijn onder meer tremoren, tachycardie en hartkloppingen. Deze bijwerkingen komen vaker voor bij de eerste blootstelling.

Astma Medicatie Klassen: Inhalatiecorticosteroïden (ICS) zijn de voorkeursoptie voor de initiële behandeling van milde persistente astma en maken deel uit van behandelingsplannen voor matige en ernstige persistente astma. Plaatselijke bijwerkingen kunnen dysfonie en orofaryngeale candidiasis zijn. Het gebruik van een spacer en het kind de mond laten spoelen met water na gebruik van een ICS vermindert het risico op orale spruw. Hooggedoseerde corticosteroïden worden in verband gebracht met systemische bijwerkingen, zoals verminderde groeisnelheid.

Combinatietherapie met een ICS plus langwerkende bronchusverwijder met bèta-2-agonist (LABA) is gebruikt bij oudere kinderen en volwassenen met astma. De combinatie van fluticasonpropionaat en salmeterol als droge poederinhalator (diskus) is geëvalueerd op veiligheid tot de leeftijd van vier jaar. Gegevens over de werkzaamheid zijn geëxtrapoleerd van patiënten van 12 jaar en ouder. Er zijn zeer beperkte gegevens over kinderen jonger dan vier jaar. Het aërosolpreparaat van Salmeterol en Fluticason is goedgekeurd door de FDA voor de leeftijd van 12 jaar en ouder. Er is een boxed warning die adviseert dat langwerkende bèta-2-agonisten zoals salmeterol het risico op astma-gerelateerde sterfte verhogen.

De leukotrieen-modificator, montelukast, is de enige leukotrieen-modificator die is aangewezen voor gebruik in deze leeftijdsgroep en is beschikbaar in korrels of kauwtabletten, afhankelijk van de leeftijd. Het is een alternatieve optie, alleen of in combinatie met inhalatiecorticosteroïden, afhankelijk van de ernst van de astma en de mate waarin deze onder controle is. De veiligheid en werkzaamheid zijn niet vastgesteld voor astma bij kinderen jonger dan 12 maanden.

Systemische corticosteroïden (tablet, suspensie of intramusculaire (IM) of intraveneuze (IV) injectie) gegeven voor kortdurende behandeling, ook bekend als bursttherapie (gewoonlijk gegeven gedurende drie tot vijf dagen) zijn belangrijk in een vroeg stadium van de behandeling van ernstige acute exacerbaties. Bij jonge kinderen wordt de suspensie vaak beter verdragen en geaccepteerd dan tabletten.

Een pMDI met een ventielhoudende kamer is het toedieningssysteem waaraan de voorkeur wordt gegeven. Voor kinderen van 0 tot 5 jaar wordt een gezichtsmasker aanbevolen boven een mondstuk voor kinderen < 4 jaar. Er zijn maskers in verschillende maten verkrijgbaar. Een ventielkamer zorgt ervoor dat de medicatie naar de longen gaat in plaats van achter in de keel terecht te komen. Het helpt ook bij de coördinatie van de bediening.

Een vernevelapparaat met ofwel een gezichtsmasker of een mondstuk is een alternatieve methode; niet elk medicijn is echter beschikbaar als verneveloplossing.