Behandelingsstrategie voor oudere patiënten met de geïsoleerde fractuur van de grote trochanter

Patiënten met een geïsoleerde fractuur van de GT kunnen een bredere fractuur hebben die zich uitstrekt tot in het intertrochantere gebied dan die wordt gediagnosticeerd met standaard radiografieën. Wij bevelen aan dat alle patiënten die zich presenteren met een geïsoleerde GT-fractuur op de gewone röntgenfoto’s een MRI-onderzoek ondergaan. En de patiënten die intertrochanterische uitbreiding hebben, moeten geopereerd worden.

Het patroon van geïsoleerde fracturen van de GT verschilt naargelang de leeftijd. Op de spoedgevallendienst worden heupfracturen gediagnosticeerd aan de hand van de klinische voorgeschiedenis, de evaluatie van de patiënt en radiologisch onderzoek met röntgenopnames. Als de diagnose een geïsoleerde GT-fractuur van het femur is, kan de pijn minimaal zijn of kan de patiënt geen pijn hebben. Als de patiënt echter ernstige symptomen heeft, kan aanvullend radiologisch onderzoek nodig zijn. Occulte ITF’s vergroten de kans op verplaatsing van de fractuur, waardoor het aandeel van chirurgische behandelingen toeneemt en de activiteit van de patiënt aanzienlijk afneemt. Het niet diagnosticeren van de fractuur met röntgenonderzoek kan resulteren in de verplaatsing van een eerder niet gediagnosticeerde fractuur; vandaar dat deze situatie een gecompliceerde operatie, langer ziekenhuisverblijf en vertraagde ambulatie nodig kan maken.9

Enkele studies onderzochten of de voortplanting van de fractuurlijn abuteerde of verder reikte dan één of beide intertrochanterische cortexen. Zij rapporteerden dat verplaatste of niet-verplaatste fracturen geen invloed hadden op de beslissing om een operatie uit te voeren.10-12

Nalaten om uitbreiding van GT-fracturen in de femurhals te diagnosticeren, kan verplaatsing van een voorheen niet-verplaatste fractuur veroorzaken, wat leidt tot een gecompliceerdere operatie, vertraagde revalidatie en langdurige ziekenhuisopname.13

In het bijzonder is de bovenkant van de GT niet bestand tegen de krachten waartegen wordt opgetreden.14-16 Hoewel primaire spieren bekend zijn als abductoren en abductoren voor verplaatsing van deze regio, zijn externe of laterale rotatoren ook zeer effectief.17,18 Bovendien zijn de verwachte verplaatsingspatronen gebaseerd op de locatie van de spieren op de botstructuur.15 Sommige auteurs meldden dat van de externe rotatorspieren de gluteus minimus het anterosuperieure deel van de trochanter avulseert, en de gluteus maximus het posteroinferieure deel van de trochanter.17 Bovendien rapporteerden sommige auteurs dat de gluteus medius de gehele trochanter avulseert, alleen of in combinatie met andere gluteale spieren.15,16 Aangezien de gluteus medius direct op de fractuurlijn staat die in het intertrochantere gebied wordt gevormd, wordt gedacht dat deze eerder tegen de verplaatsing is dan dat deze door contractie bijdraagt aan de verplaatsing van de fractuurfragmenten. De tot nu toe gerapporteerde theorieën overlappen elkaar echter niet consequent bij routine radiografieën. Omdat verplaatste fragmenten in alle leeftijdsgroepen op vergelijkbare wijze naar boven, naar achteren en naar binnen worden verplaatst.12

Ecchymose mag niet worden waargenomen bij patiënten. Radiologisch vermoeden, maar gebrek aan beenlengteverschil bij onderzoek kan leiden tot onjuiste interpretatie van GT-fracturen als coccytis of pertrochanterische bursitis. Bovendien beïnvloedt het ontbreken van verwachte acute lichamelijke bevindingen, in combinatie met de onderschatting van de mate van fractuur die op röntgenfoto’s wordt gedetecteerd, het behandelingsprotocol van patiënten aanzienlijk en beperkt het de mobilisatie.12,19

In een eerder gerapporteerd onderzoek werd gemeld dat ITF alleen nauwkeurig werd gediagnosticeerd bij MRI en dat slechts 50% van de fracturen die de middellijn in het coronale vlak kruisten, werden geopereerd.9 Aangezien MRI-bevindingen zeer belangrijk zijn in de diagnosefase, kunnen ze de protocollen en behandelingskosten bij de behandeling van deze fractuurtypen veranderen. Bovendien kan het vertraagde behandelingen verminderen door een zeer belangrijke rol te spelen bij de behandeling van fracturen die niet gediagnosticeerd zijn bij de oudere bevolking. MRI is een oplossing voor de vragen over de veiligheid van de behandeling, aangezien gewone radiografieën de geografische omvang van de laesie bij femur GT-fracturen niet kunnen aantonen.9,12 MRI-onderzoek is duurder dan gewone radiografieën. Het biedt echter een snelle en anatomisch nauwkeurige diagnose van occulte heupfracturen die normaal gesproken op gewone röntgenfoto’s worden ontdekt.20 Studies richtten zich op het belang van MRI bij de diagnose van heupfracturen die nog niet zijn gediagnosticeerd.21,22 Een studie meldde dat de occulte ITF alleen met MRI kan worden bevestigd en dat andere radiologische methoden in dit opzicht hebben gefaald.9

Clinische anamnese, lichamelijk onderzoek en radiografische evaluatie vormen een klassieke benadering bij de diagnose van proximale femurfracturen. Ernstige heuppijn die bij de evaluatie van de patiënt wordt vastgesteld, leidt tot aanvullend onderzoek zoals CT of MRI bij patiënten met geïsoleerde GT-fracturen. MRI is een zeer gevoelig radiologisch onderzoek om het beenmergoedeem te diagnosticeren. Wij zijn echter van mening dat sommige patiënten met geïsoleerde GT-fracturen onnodige radiologische scans ondergaan in termen van stralingsblootstelling en kosten. Naar aanleiding van enkele studies werd gerapporteerd dat alle patiënten met de diagnose van een geïsoleerde GT-fractuur chirurgisch moeten worden behandeld, ongeacht het fractuurpatroon.23 Zij stelden dat bij ongediagnosticeerde GT-fracturen de beweging van het heupgewricht en het dragen van gewicht ertoe leidden dat de fracturen zich uitbreidden tot in het intertrochantere gebied. Zij rapporteerden dat, met het verlies van fractuurhematoom, typisch na fractuurverplaatsing, deze patiëntengroep werd onderworpen aan moeilijkere chirurgische interventies en zelfs kon worden behandeld met hemiarthroplastie.

Anderzijds suggereren sommige studies dat chirurgische behandeling noodzakelijk is wanneer een middellijn wordt getrokken tussen grote en kleine trochanter, wanneer de fractuurlijn deze middellijn kruist op het MRI T1 coronale vlak.9,11 In een studie strekt de op MRI gedetecteerde breuklijn zich uit over meer dan de helft van de lengteas; voor deze patiënten is chirurgisch ingrijpen vereist vanwege de verhoogde belasting van de binnenste lagen van het corticale bot, aangezien er bij deze breuk een hoog risico op verplaatsing zal bestaan.24 Een studie meldde het belang van vroegtijdige chirurgische behandeling en ambulantisering vanwege het risico van verplaatsing bij occulte ITF.12 Een studie meldde dat een patiënt die chirurgische interventie onderging na verplaatsing van de verplaatste ITF geen MRI onderging vanwege een pacemaker.25

Chung et al.7 meldden dat patiënten die conservatief werden opgevolgd, op de 9e dag van de behandeling een verplaatste ITF hadden aangebracht, en dat patiënten die conservatief werden opgevolgd, moeten worden opgevolgd, wetende dat dit grote risico bestaat. Er is echter geen consensus in de literatuur over de behandeling van geïsoleerde GT-fracturen. Omdat deze fracturen zeer zelden worden gezien en er in de literatuur nog niet voldoende studies beschikbaar zijn over de keuze van behandeling. Bijna alle heupfracturen die zich presenteren op de spoedeisende hulp worden gediagnosticeerd door routine röntgenfoto’s.26 Een niet gediagnosticeerde occulte ITF fractuur kan echter leiden tot risico op verplaatsing, langer verblijf in het ziekenhuis en vertraagde ambulantie.27,28 Daarom kan de noodzaak van chirurgische behandeling zich voordoen bij een GT-fractuur die op gewone radiografie eenvoudig lijkt.29

In onze studie toonden we echter aan dat deze fracturen een grotere fractuur kunnen hebben die zich uitstrekt tot de intertrochantere regio, en deze kunnen niet worden gediagnosticeerd met standaard gewone röntgenfoto’s. De beslissing om deze fracturen niet-operatief te behandelen moet zorgvuldig worden overwogen, omdat een trochanterfractuur bij vroege gewichtsbelasting en beweging van het heupgewricht kan leiden tot een volledig verplaatste fractuur. Onlangs zijn een eenvoudige verplaatsing van de GT-fractuur en een verplaatste ITF gemeld na de initiële diagnose van uitgestelde chirurgie.8

Alle patiënten in onze studie ondergingen een chirurgische behandeling met toepassing van DHS. Proximale femorale nagel (PFN), die de laatste jaren vaker wordt gebruikt bij de chirurgie van ITF’s, had niet de voorkeur. Hoewel bij occulte ITF PFN werd toegepast, werd gezien dat distale sluitschroeven als standaardbehandeling werden gebruikt.21,22 Bij stabiele ITF’s is gebleken dat DHS en PFN niet superieur aan elkaar zijn.30 In onze studie werd de voorkeur gegeven aan DHS omdat de compressie bij DHS meer uitgesproken was dan bij PFN en het een goedkoper implantaat was voor de behandeling.

In onze studie werden geen postoperatieve complicaties waargenomen bij een van de 31 patiënten die werden geopereerd met de diagnose occulte ITF. De patiënten werden chirurgisch behandeld, en ambulantie werd bereikt door hen een vroege of volledige weging te geven. Wij menen dat het gebruik van MRI zeer belangrijk is bij de diagnose van deze fractuurtypes en dat vroegtijdige ambulatie met chirurgische behandeling mogelijke complicaties bij niet-chirurgische behandeling kan voorkomen. Tegelijkertijd zijn wij van mening dat het niet diagnosticeren van dit soort fracturen kan leiden tot verplaatsing van een fractuur die nog niet eerder is verplaatst, wat resulteert in complexere chirurgie, vertraagde revalidatie en langdurige ziekenhuisopname. Bovendien was er geen bloedtransfusie nodig. Uit deze studie bleek dat de operatieduur korter was en de revalidatie sneller verliep bij patiënten die een operatie ondergingen. In deze studie werd vastgesteld dat de operatieduur kort was, en dat volledig gewichtdragende ambulaties konden worden uitgevoerd op de eerste postoperatieve dag, vooral bij oudere patiënten. Niettemin zou bij patiënten met GT-fracturen, ouder dan 65 jaar, directe chirurgie zonder vroege MRI en vroege mobilisatie na de operatie een geschikte aanpak zijn.

De beperkingen van onze studie kunnen worden aangetoond als het beperkte aantal patiënten, er was geen controlegroep die een niet-chirurgische behandeling onderging, en de retrospectieve opzet. Het aantal patiënten en de controlegroep konden echter niet worden bereikt vanwege het moeilijk te diagnosticeren of over te slaan fractuurpatroon en de patiënten die een niet-chirurgische behandeling kregen aanbevolen, hadden geen follow-up meer. Wij zijn van mening dat onze aantallen van de occulte fractuur goed genoeg zijn ondanks de moeilijke diagnose van deze fracturen.