Atypische mycobacteriële infectie

Wat is een atypische mycobacteriële infectie?

Atypische mycobacteriële infecties zijn infecties die worden veroorzaakt door een andere soort mycobacterium dan Mycobacterium tuberculosis, de veroorzaker van longtuberculose en extrapulmonale tbc, met inbegrip van cutane tbc, en Mycobacterium leprae, de veroorzaker van lepra.

Atypische mycobacteriën kunnen veel verschillende soorten infecties veroorzaken, die zijn onderverdeeld in de volgende vier klinische syndromen:

• Pulmonale ziekte
• Lymfadenitis
• Ziekte van huid en weke delen
• Gedissemineerde ziekte

Infectie van de huid heeft de neiging te resulteren in korstige knobbeltjes en plaques. Bij huid- en botinfecties kunnen abcessen ontstaan.

Cutane atypische mycobacteriële infectie

Wat veroorzaakt een atypische mycobacteriële infectie?

Er zijn veel verschillende soorten mycobacterium. Tot op heden zijn ten minste 30 soorten mycobacteriën geïdentificeerd die geen tuberculose of lepra veroorzaken. Enkele van deze die atypische mycobacteriële infecties veroorzaken zijn:

• Mycobacterium avium-intracellulare
• Mycobacterium kansasii
• Mycobacterium marinum
• Mycobacterium ulcerans
• Mycobacterium chelonae
• Mycobacterium fortuitum
• Mycobacterium abscessus

Mycobacterium avium-intracellulare en Mycobacterium kansasii veroorzaken voornamelijk longaandoeningen die lijken op pulmonale TB, terwijl Mycobacterium marinum, Mycobacterium ulcerans, Mycobacterium fortuitum en Mycobacterium chelonae huidinfecties veroorzaken.

Wat zijn de klinische kenmerken van een atypische mycobacteriële infectie?

De klinische kenmerken van een atypische mycobacteriële infectie hangen af van de infecterende mycobacterie.

Mycobacterium avium-intracellulare

• Ook bekend als MAC (Mycobacterium avium complex)
• Meest voorkomende niet-tuberculeuze mycobacteriële infectie die in verband wordt gebracht met AIDS
• Symptomen zijn koorts, gezwollen lymfeklieren, diarree, vermoeidheid, gewichtsverlies en kortademigheid
• Kan zich ontwikkelen tot pulmonale MAC
• Letsels op de huid zijn zeldzaam en nietspecifiek

Mycobacterium kansasii

• Kan een chronische infectie van de longen veroorzaken die lijkt op pulmonale TB
• De op één na meest voorkomende niet-tuberculeuze mycobacteriële infectie die in verband wordt gebracht met AIDS
• Symptomen omvatten koorts, gezwollen lymfeklieren en longkraken en piepende ademhaling
• Huidlaesies kunnen alleen voorkomen of als onderdeel van een meer wijdverbreide ziekte

Mycobacterium marinum

• Zoals bekend als visvijvergranuloom, zwembadgranuloom
• Ongewone infectie die meestal voorkomt bij mensen met recreatieve of beroepsmatige blootstelling aan besmet zoet of zout water
• Normaal, een enkele bult of pustel die afbreekt om een korstige zweer of abces te vormen
• Over de initiële laesie kunnen andere knobbels ontstaan, vooral langs de lijnen van de lymfedrainage (sporotrichoïde vormen)
• Maakt meestal ellebogen, knieën, bovenkant van voeten, knokkels of vingers
• Meerdere laesies en wijdverspreide ziekte kunnen voorkomen bij immuungecompromitteerde patiënten
• Zelden veroorzaakt rode, gezwollen en gevoelige gewrichten (bursitis, tenosynovitis, artritis, osteomyelitis)

Mycobacterium marinum

Mycobacterium ulcerans

• Zo ook bekend als Buruli ulcus, Kumasi, Bairnsdale ulcus
• Infectie meest voorkomend in Centraal en West Afrika rond gebieden met weelderige vegetatie en moerassen, maar kan ook voorkomen in Australië
• Vonden bij vissen, amfibieën en het water
• Solitaire, pijnloze en soms jeukende knobbeltjes van 1-2 cm ontstaan ongeveer 7-14 dagen na infectie door een huidbreuk
• Over een tot twee maanden kan de knobbel afbreken en een ondiepe zweer vormen die zich snel uitbreidt en tot 15% van het huidoppervlak van de patiënt kan beslaan
• Ulceratie en necrose zijn te wijten aan een toxine, mycolacton
• Extra infecties kunnen bloedvaten en zenuwen vernietigen, en bot binnendringen
• Culturen groeien zeer langzaam

Mycobacterium chelonae

• Wereldwijde verspreiding: aangetroffen in kraanwater en andere waterbronnen
• Kan volgen op tatoeages, trauma of chirurgie
• Betast vooral personen van middelbare leeftijd met een zekere mate van immuunsuppressie
• Kan koorts, longaandoeningen, gewrichtsontsteking, oogaandoening en andere orgaaninfecties
• Kan resulteren in een niet-genezende wond, onderhuidse knobbel, cellulitis of abces
• Immunosuppressie kan verspreide laesies over het hele lichaam veroorzaken

Mycobacterium chelonae

Mycobacterium abscessus

• Subsoorten van M. chelonae
• Vindbaar in water, bodem, stof, dieren
• Veroorzaakt zelden ziekte bij de mens, maar kan moeilijk te diagnosticeren en te behandelen zijn
• Kan huidinfectie veroorzaken na prikwonden, tatoeages, huidtrauma of chirurgie
• Kan longinfectie en gedissemineerde infectie veroorzaken bij mensen met immunosuppressie

Mycobacterium abscessus

Mycobacterium fortuitum

• Wereldwijde verspreiding: aangetroffen in natuurlijke en bewerkte waterbronnen, rioolwater en vuil
• Lokale cutane ziekte, osteomyelitis, gewrichtsinfecties en oculaire ziekte kunnen optreden na trauma (inclusief tatoeages, scheren gevolgd door voetbad)
• Maak vaak gezonde jonge patiënten mee
• Schadelijke immunosuppressie, vooral AIDS, kan verspreide huid- en weke delen laesies veroorzaken
• Vaak de oorzaak van wond- en operatieplaatsinfecties door besmette waterbronnen
• Veroorzaakt een niet-genezende ulceratieve huidlaesie, furunculose en/of subcutane nodules

Zie meer afbeeldingen van atypische mycobacteriële infecties.

Hoe wordt een atypische mycobacteriële infectie gediagnosticeerd?

Atypische mycobacteriën worden gediagnosticeerd op de kweek van weefsel. Er zijn specifieke omstandigheden vereist, zoals een koele temperatuur, zodat het laboratorium op de hoogte moet worden gebracht van het vermoeden van de clinicus van deze diagnose. De infecties vertonen specifieke pathologische kenmerken bij huidbiopsie.

Andere diagnostische hulpmiddelen die worden gebruikt zijn radiografische beeldvormingsstudies en meer recent, polymerase kettingreactie (PCR) testen op swabs van ulcera of weefselbiopsies.

Wat is de behandeling van atypische mycobacteriële infectie?

De behandeling van atypische mycobacteriële infecties is afhankelijk van het infecterende organisme en de ernst van de infectie. In de meeste gevallen is een antibioticakuur noodzakelijk. Deze omvatten rifampicine, ethambutol, isoniazide, minocycline, ciprofloxacine, claritromycine, azitromycine en cotrimoxazol. Meestal bestaat de behandeling uit een combinatie van geneesmiddelen.

Overweeg de volgende punten bij de behandeling van atypische mycobacteriële infecties met antibiotica:

• Mycobacterium marinum species zijn vaak resistent tegen isoniazide, streptomycine, pyrazinamide, en para-aminosalicylzuur. Effectieve antimicrobiële middelen zijn tetracyclinen, fluoroquinolonen, macroliden (bijv. claritromycine), rifampicine en sulfonamiden (cotrimoxazol). De behandeling moet ten minste 4-6 weken, en soms tot twee maanden duren.
• Mycobacterium kansasii moet gedurende 12-18 maanden met ten minste 3 geneesmiddelen worden behandeld. Een van de geneesmiddelen moet rifampicine zijn, dat nog steeds de hoeksteen van de behandeling van deze infecties is.
• Mycobacterium chelonae en M fortuitum worden bij gelokaliseerde infecties het best behandeld met claritromycine of azitromycine, vooral als dit wordt gebruikt in combinatie met chirurgisch debridement. Gedissemineerde infecties vereisen combinatiebehandeling, meestal een macrolide en een aminoglycoside bv. combinaties van amikacine, tobramycine, imipenem, claritromycine.
• De behandeling van Mycobacterium ulcerans is het meest succesvol als de behandeling wordt gestart bij laesies die minder dan 6 maanden oud zijn en een diameter van minder dan 10 cm hebben. Rifampicine en streptomycine zijn de momenteel aanbevolen antibiotica.
• Chirurgie wordt gebruikt als een aanvulling op antibiotische behandeling bij patiënten met een ernstige infectie. De meeste laesies genezen uiteindelijk spontaan na 6-9 maanden, maar kunnen uitgebreide littekenvorming en misvorming achterlaten.
• AIDS-patiënten die HIV-proteaseremmers gebruiken, kunnen niet met rifampicine worden behandeld omdat rifampicine de afbraak van deze geneesmiddelen aanzienlijk verhoogt. Rifabutine is een geschikt alternatief.

Chirurgische verwijdering van geïnfecteerde lymfeklieren en agressief debridement van geïnfecteerde huidlaesies is soms noodzakelijk. In ernstige gevallen kunnen huidtransplantaten nodig zijn om de operatiewond te herstellen.

Sommige infecties genezen spontaan, waarbij een litteken achterblijft (dat vaak zeer ontsierend is).