Appendicitis

Appendicitis is een ontsteking van de vermiforme appendix. Het is een veel voorkomende aandoening in de algemene radiologiepraktijk en is een van de belangrijkste redenen voor een buikoperatie bij jonge patiënten. CT is de meest gevoelige modaliteit om appendicitis op te sporen.

Epidemiologie

Acute appendicitis is typisch een ziekte van kinderen en jonge volwassenen met een piekincidentie in de 2de tot 3de levensdecennia 1.

Klinische presentatie

De klassieke presentatie bestaat uit periumbilicale pijn (verwezen) die binnen een dag of later lokaliseert naar het McBurney punt met geassocieerde koorts, misselijkheid en braken 2.

Clinische presentatie

De klassieke presentatie bestaat uit periumbilicale pijn (verwezen) die binnen een dag of later lokaliseert naar het McBurney punt met geassocieerde koorts, misselijkheid en braken 2. Deze progressie wordt slechts in een minderheid van de gevallen gezien en is niet nuttig bij kinderen die zich vaak presenteren met vage en niet-specifieke tekenen en symptomen. Het berust ook op een ‘normale’ positie van de appendix, wat in een aanzienlijk aantal gevallen niet het geval is (zie hieronder).

Algemene verschijnselen en symptomen omvatten 1,2:

• koorts
• gelokaliseerde pijn en gevoeligheid
  • gevoeligheid in het rechteronderkwadrant boven de appendix (d.w.z. McBurney sign)
  • bekkenpijn, diarree, en tenesmus (bekken appendix)
  • pijn in de flank (retrocecale appendix)
  • pijn in de lies – appendix binnen een liesbreuk (Amyand hernia) of een femorale hernia (De Garengeot hernia)
  • pijn in rechter bovenkwadrant (subhepatische appendicitis )22
• leukocytose
• misselijkheid en braken
• atypische lokalisatie:
  • binnen het bekken (30%)
  • extraperitoneaal (5%)
  • linker iliacale fossa (zeldzaam), gevonden bij patiënten met een lange appendix, intestinale malrotatie, situs inversus en die met een beweeglijk cecum

De Alvarado-score is een klinische score die nuttig kan zijn om patiënten met een risico te stratificeren. Bij kinderen gebruiken clinici soms andere scores zoals een PAS of pARC score 3 voor hetzelfde doel.

Pathologie

Appendicitis wordt typisch veroorzaakt door obstructie van het appendiceale lumen, met vochtophoping, etterende ontsteking, secundaire infectie, veneuze congestie, ischemie en necrose tot gevolg. Obstructie kan worden veroorzaakt door 1’23:

• lymfoïde hyperplasie (~60%)
• appendicoliet (~33%)
• vreemde lichamen (~4%)
• ziekte van Crohn of andere zeldzame oorzaken, bijv.b.v. strictuur, tumor, parasiet

Radiografische kenmerken

Een van de grootste uitdagingen bij de beeldvorming van de appendix is het vinden ervan. Eenmaal met vertrouwen geïdentificeerd, is het beoordelen van de normaliteit ervan betrekkelijk eenvoudig.

Fecale belasting van het cecum wordt geassocieerd met acute appendicitis, wat ongewoon is bij andere acute ontstekingsziekten van de rechterzijde van de buik.24

De plaats van de basis van de appendix is betrekkelijk constant, ruwweg gelegen tussen de ileocecale klep en de apex van het cecum. Deze verhouding blijft gehandhaafd, zelfs wanneer het cecum beweeglijk is.

De plaats van het uiteinde van de appendix is veel variabeler, vooral omdat de lengte van de appendix een groot bereik heeft (2-20 cm) 9. De verdeling van de posities wordt beschreven als 8,9:

• achter het cecum (ascenderend retrocecaal): 65%
• inferieur aan het cecum (subcecaal): 31%
• achter de blindedarm (transversaal retrocecaal): 2%
• anterieur aan de ileum (opgaand paracaecaal preileaal): 1%
• posterieur aan de ileum (opgaand paracaecaal retroileaal): 0.5%

Plain radiograph

Plain radiography is infrequently able to give the diagnosis, however, is useful for identifying free gas, and may show an appendicolith in 7-15% of cases 1. In de juiste klinische setting maakt het vinden van een appendicoliet de waarschijnlijkheid van een acute appendicitis tot 90%.

Als een inflammatoir flegma aanwezig is, kan verplaatsing van cecaal gas met murale verdikking duidelijk zijn.

Kleine darm obstructie patroon met kleine darm dilatatie en lucht-vloeistof niveaus is aanwezig in ~40% van perforaties.

Ultrasound

Ultrasound met zijn gebrek aan ioniserende straling zou het onderzoek van keuze moeten zijn bij jonge patiënten. Met een bekwame gebruiker is ultrasonografie betrouwbaar bij het identificeren van abnormale appendices, vooral bij dunne patiënten. De identificatie van een normale appendix is echter problematischer, en in veel gevallen kan appendicitis niet worden uitgesloten.

De gebruikte techniek staat bekend als graduele compressie, waarbij de lineaire sonde wordt gebruikt op de plaats van de maximale gevoeligheid, met geleidelijk toenemende druk die wordt uitgeoefend om het normale bovenliggende darmgas te verplaatsen.

Bevindingen die de diagnose appendicitis ondersteunen zijn onder andere 5:

• aperistaltisch, niet samendrukbaar, uitgezette appendix (>6 mm buitendiameter)
  • blijkt rond bij compressie
• hyperechoic appendicolith with posterior acoustic shadowing
• distinct appendiceal wand layers
  • implies non-necrotisch (catarrale of flegmale) stadium
  • verlies van wandstratificatie met necrotische (gangreneuze) stadia 18
• echogene prominente pericaecale en periappendiceale vet
• periappendiceale hyperechoïsche structuur: amorfe hyperechoïde structuur (meestal >10 mm), gezien rondom een nietsamendrukbare appendix met een diameter >6 mm 11
• periappendiceale vochtverzameling
• uiterlijk van het doel (axiale doorsnede)
• periappendiceale reactieve nodale prominentie/uitdijing
• wandverdikking (3 mm of meer)
  • murale hyperemie met kleurenstroom Doppler verhoogt de specificiteit 17
  • vasculaire flow kan verloren gaan met necrotische stadia
• wijziging van de mural spectral Doppler envelope 16
  • kan de diagnose ondersteunen in twijfelgevallen
  • een peak systolic velocity >10 cm/s voorgesteld als cutoff
  • een resistive index (RI) gemeten op >0.65 kan specifieker zijn

Bevestiging van de structuur die in de appendix zichtbaar is, is duidelijk essentieel en vereist dat wordt aangetoond dat deze blind eindigt en uit de basis van het cecum voortkomt. Het is ook nuttig om het terminale ileum met zekerheid te identificeren.

Een dynamische echografietechniek waarbij gebruik wordt gemaakt van een sequentieel 3-staps positioneringsprotocol voor de patiënt, heeft aangetoond dat het detectiepercentage van appendix 10 wordt verhoogd. In de studie werden patiënten eerst onderzocht in de conventionele rugligging, gevolgd door de linker posterieure schuine positie (45° LPO) en vervolgens een “second-look” rugligging. De gerapporteerde detectiepercentages stegen van 30% in de aanvankelijke rugligging tot 44% in de LPO-positie en een verdere stijging tot 53% bij de “second-look” rugligging. Iets hogere absolute en relatieve detectiepercentages werden waargenomen bij kinderen. De auteurs suggereerden dat het effect van de LPO-positionering het akoestische venster verbeterde door het verschuiven van de darminhoud.

CT

CT is zeer gevoelig (94-98%) en specifiek (tot 97%) voor de diagnose van acute appendicitis en maakt het mogelijk ook alternatieve oorzaken van buikpijn te diagnosticeren. De noodzaak van contrast (IV, oraal, of beide) is betwistbaar en varieert van instelling tot instelling. Van oraal contrast is niet aangetoond dat het de gevoeligheid van CT 12 verhoogt.

CT-bevindingen omvatten 1,2,4:

• appendiceale dilatatie (>6 mm diameter) 4
• wandverdikking (>3 mm) en versterking
• verdikking van de cecale apex: cecal bar sign, pijlpuntteken
• periappendiceale ontsteking
  • vetstreng
  • verdikking van de lateroconale fascia of mesoappendix
  • extraluminaal vocht
  • flegma (ontstekingsmassa)
  • abscess
• focale niet-verhoging van de wand die necrose vertegenwoordigt (gangreneuze appendicitis) en een voorloper is van perforatie

Minder specifieke tekenen kunnen geassocieerd zijn met appendicitis:

• appendicolith
• periappendiceale reactieve nodale vergroting

MRI

MRI wordt aanbevolen als de tweedelijns modaliteit voor vermoedelijke acute appendicitis bij zwangerschapspatiënten, indien beschikbaar 14,15. Protocols variëren sterk, maar de meeste omvatten beeldvorming in drie vlakken met een snel verworven sequentie met T2-weging, en sommige omvatten T2-vetonderdrukte beeldvorming. MRI-bevindingen weerspiegelen die van andere modaliteiten, met luminale verwijding en verbreding, wandverdikking, en periappendiceale vrije vloeistof.

Behandeling en prognose

Behandeling is appendectomie, die zowel open als laparoscopisch kan worden uitgevoerd 6. Het sterftecijfer van een eenvoudige appendicitis is ongeveer 0,1%, maar kan oplopen tot 5% bij perforatie met gegeneraliseerde peritonitis 6.

In ~30% van de gevallen waarin de appendix gangreneus is geworden en geperforeerd is, wordt in eerste instantie de voorkeur gegeven aan niet-operatieve behandeling, mits de patiënt stabiel is. Het is in deze situatie dat radiologen een therapeutische rol te spelen hebben met percutane CT- of US-geleide drainages van periappendiceale abcessen.

Complicaties

Onderkende complicaties zijn 6:

• perforatie: in 10-20% van de gevallen 21
  • meest specifiek gesuggereerd door appendiceaal abces of extraluminale lucht, maar vaak ook gezien als periappendiceaal flegmon en vocht 20
  • gegeneraliseerde peritonitis als gevolg van vrije perforatie
• pylephlebitis: infectieuze tromboflebitis van de portale circulatie
• leverabces

Differentiële diagnose

Clinisch is het meest voorkomende differentieel dat van mesenterische adenitis, die kan worden gedifferentieerd door de identificatie van een normale appendix en vergrote mesenterische lymfeklieren.

Het beeldvormingsdifferentieel omvat:

• inflammatoire darmziekte, vooral de ziekte van Crohn, die de appendix kan aantasten
• andere oorzaken van terminale ileitis
• appendiceale mucocele
• lymfoïde hyperplasie
• pelvic inflammatory disease (PID)
• right-sided diverticulitis
• appendiceale diverticulitis
• Meckel diverticulitis
• acute epiploïsche appendagitis
• omental infarct
• appendiceale maligniteit
  • colorectale kanker
  • peritoneale metastasen
  • carcinoide
• Valentino syndroom (van geperforeerde peptische ulcus)
• vergrote normale appendix aangezien bijna 50% van de asymptomatische patiënten een appendixdiameter groter dan 6 mm kan hebben op CT 13

Praktische punten

• op CT, identificeer eerst de ileocecale klep, die meestal vetlippen heeft, en zoek dan meer inferieur aan dezelfde kant naar de appendix
• >6 mm buitendiameter is een betrouwbare meting om appendicitis te karakteriseren bij alle beeldvormingsmodaliteiten
• Inflammatie kan aanvankelijk beperkt zijn tot het distale uiteinde van de appendix (tip appendicitis). Het is van cruciaal belang (vooral met US) om de appendix volledig te evalueren, en verdere beoordeling met transversale beeldvorming te overwegen als deze slechts gedeeltelijk gevisualiseerd is, maar de patiënt klinisch verdacht is
• Eerdere appendectomie sluit een recidiverende stomp-appendicitis niet volledig uit, waarvan het risico aanzienlijk is als het appendiceale restant groter is dan 5 mm
• Appendiceale endometriose is niet ongewoon, komt voor bij 4-22% van de patiënten met endometriose, en is een uitdagende diagnose op beeldvorming. Nodulaire, inhomogene appendiceale verdikking in combinatie met aspecifieke, vaak cyclische symptomen kunnen wijzen op deze aandoening 23