Agressie en impulsiviteit bij schizofrenie

Aggressief gedrag en impulsiviteit komen vaak voor bij paranoïde schizofrenie en kunnen zowel in de acute als in de chronische fase van de ziekte voorkomen. Impulsiviteit wordt gedefinieerd als actie zonder planning of reflectie, en het lijkt samen te hangen met een falen van gedragsfiltering buiten het bewustzijn.

Patiënten met schizofrenie kunnen disfunctionele impulsiviteit en impulsieve agressie vertonen. Hoewel de neurobiologische aspecten van agressie bij patiënten met schizofrenie nog steeds niet goed worden begrepen, kunnen impulsiviteit en agressie correleren met frontale en temporale hersenafwijkingen.2 Psychotische symptomen, zoals wanen en hallucinaties, met daaropvolgende achterdocht en vijandigheid, kunnen leiden tot agressief gedrag. Of agressie kan impulsief zijn en veroorzaakt worden door een frustrerende gebeurtenis in de omgeving. Patiënten kunnen agressiever en gewelddadiger zijn tijdens acute episoden.3

Schizofrene patiënten hebben minder inzicht, ervaren grotere denkstoornissen, en hebben een slechtere controle over hun agressieve impulsen. Comorbiditeit met alcohol of andere middelen van misbruik komt vaak voor en compliceert de agitatie en de impulsiviteit. Bij patiënten met schizofrenie, MDD en bipolaire stoornis bleek het risico op doodslag verhoogd te zijn bij comorbide alcoholmisbruik of -afhankelijkheid.4

Beoordeling van impulsiviteit en agressie

McNiel en Binder5 categoriseerden de risicofactoren voor agressie in 4 sets van variabelen:

– Demografisch of persoonlijk: geweldsgeschiedenis, gewelddadige bedreigingen of fantasieën, leeftijd, geslacht, geschiedenis van kindermishandeling

– Klinisch: diagnose, relevante symptomen, therapietrouw

– Situationeel: sociale steun, beschikbaarheid van wapens

– Arts: de aard van de alliantie met de patiënt, de mogelijke cognitieve bias van de beoordelaar

Beoordeling via de klinische voorgeschiedenis blijft nog steeds de belangrijkste manier om potentieel gewelddadig gedrag te peilen bij patiënten met schizofrenie, hoewel het nog steeds onmogelijk is om met enige zekerheid te voorspellen of een patiënt agressief zal worden. Dysfunctionele impulsiviteit kan worden beoordeeld met veel zelfrapportagevragenlijsten en verschillende tests van cognitieve vermogens (tabel).

Clinische behandeling van agressie

Omwille van de multidimensionele etiologie van agressie, kan het nemen van beslissingen over behandeling moeilijk zijn. De onderliggende psychose, slechte impulscontrole, en comorbide middelengebruik moeten allemaal worden aangepakt. Daarnaast moeten de persoonlijkheidskenmerken die mogelijk hebben bijgedragen aan het gewelddadige gedrag, worden herkend. Vijandigheid en agressief gedrag tijdens een psychose kunnen het gevolg zijn wanneer patiënten met een denkstoornis of een achtervolgingswaan zichzelf als bedreigd ervaren. Patiënten met paranoïde schizofrene uitingen van achterdocht, wantrouwen en woede kunnen bijzonder uitdagend zijn voor clinici die zich moeten onthouden van het in twijfel trekken van de waanbeelden van de patiënt.

De clinici moeten ervoor zorgen dat er een veilige plaats – voor henzelf en voor de patiënt – beschikbaar is waar zij de patiënt kunnen ontmoeten. Op de spoedeisende hulp kan dit een grote uitdaging zijn als er geen speciale ruimte beschikbaar is. Een drukke plaats met veel andere somatische noodgevallen kan een goede behandeling van agressief en impulsief gedrag belemmeren. In een dergelijke omgeving is toediening van kalmerende middelen vaak de eerstelijns aanpak, terwijl wanneer er rustige kamers beschikbaar zijn, er meer ruimte kan zijn voor samenwerking tussen artsen en patiënten, wat leidt tot minder invasieve interventies.

Samenwerking met de patiënt is van cruciaal belang, evenals ervaren personeel dat in staat is om moeilijke situaties aan te pakken. Het personeel moet protocollen respecteren en elke persoonlijke reactie vermijden op dingen die de geagiteerde patiënt kan doen of zeggen; bovendien, hoe minder prikkels hoe beter. Indien mogelijk moet de clinicus nagaan of er sprake is van middelen- en/of alcoholmisbruik.

Violence by schizophrenic patients can be prevented if the patient is carefully monitored-before, during, and after hospitalization. Meer dan 50% van de patiënten die voor een eerste episode van schizofrenie in het ziekenhuis werden opgenomen en die anderen hadden bedreigd, vertoonden al meer dan een jaar openlijke tekenen van ziekte.6 Na ontslag is er een toename van het geweldsrisico: agressies gepleegd door personen met schizofrenie vinden vaak plaats binnen de eerste paar maanden na ontslag uit het ziekenhuis.7 Als een patiënt met schizofrenie eenmaal is ontslagen, kan hij of zij medicatie-ontrouw worden, wat resulteert in symptoomrecidieven en een verhoogd risico op agitatie, impulsdiscontrole en mogelijk agressie.

Behandelingsbenaderingen

In een acute setting kunnen farmacologische interventies nodig zijn, en de clinicus kan worden uitgedaagd door de noodzaak om de maximale dosis toe te dienen en tegelijkertijd de patiënt niet te schaden. Het is belangrijk om de vitale functies te bewaken, de patiënt goed te observeren en de agitatie gedurende ten minste 24 uur te beoordelen. Bijwerkingen van anderszins goede sedatieve middelen kunnen optreden doordat verschillende verbindingen gelijktijdig of in aanvulling op eerder toegediende medicatie worden toegediend.

Bij de langetermijnbehandeling van agressief gedrag moet worden nagegaan of het potentieel voor geweld kan worden beheerst met psychotherapie voordat wordt overgegaan tot medicatie. Het is belangrijk om empathie en authenticiteit over te brengen: als de geagiteerde patiënt het gevoel heeft dat hij begrepen wordt en er een goede therapeutische relatie aan de gang is, kan hij minder wantrouwend en defensief zijn.

Hoewel farmacologische behandeling kan helpen bij het beheersen van agressief gedrag bij schizofrene patiënten, kan het moeilijk zijn om het directe effect van elk medicijn vast te stellen. Medicijnen worden meestal gebruikt om impulscontrole te behouden en agressief gedrag te verminderen. Hoewel ze paradoxale ontremming kunnen induceren, worden benzodiazepinen, vooral lorazepam, goed verdragen en gaan ze niet gepaard met de extrapiramidale bijwerkingen die typisch zijn voor antipsychotica. Benzodiazepinen zijn zeer nuttig in combinatietherapie met typische of atypische antipsychotica.8

Bij patiënten met een acute psychose wordt het gebruik van typische antipsychotica, vooral haloperidol, ondersteund door hun sterke bewijsbasis en de lange en veilige geschiedenis van hun intramusculaire formulering. Atypische antipsychotica kunnen op de lange termijn de vijandigheid verminderen. Ze worden ook geassocieerd met een lager risico op acute extrapyramidale bijwerkingen, zoals dystonie en akathisia, en een lager risico op cardiovasculaire bijwerkingen, zoals QTc-verlenging.

Clozapine, olanzapine, risperidon, aripiprazol, ziprasidon, en asenapine zijn de atypische antipsychotica die het vaakst worden gebruikt bij de langetermijnbehandeling van vijandigheid, impulsiviteit en agressie bij patiënten met schizofrenie. De middelen die in orale oplosbare vorm beschikbaar zijn, zijn bijzonder nuttig vanwege het gemak van toediening (vermijden van inslikken). Intramusculaire formuleringen van atypische antipsychotica zijn ook nuttig voor de behandeling van agressief en impulsief gedrag bij schizofrene patiënten. Langwerkende injecteerbare formuleringen van antipsychotica zijn beschikbaar voor langdurige behandeling van patiënten met schizofrenie en schizoaffectieve stoornis.9 Deze formuleringen zijn vooral gunstig voor patiënten die problemen kunnen hebben met medicatietrouw.

Clozapine vermindert vijandig, agressief en gewelddadig gedrag bij de behandeling van persisterende agressie bij patiënten met schizofrenie. Het is de beste medicatiekeuze voor de lange termijn. In één studie waren na behandeling met clozapine de scores op het item vijandigheid van de Positive and Negative Syndrome Scale verminderd bij 157 patiënten met therapieresistente schizofrenie.10 clozapine wordt echter niet gebruikt voor acute episoden omdat de dosis langzaam moet worden getitreerd gedurende de eerste 3 weken van de behandeling en het waarschijnlijk is dat het anti-agressieve effect niet gerelateerd is aan het antipsychotische effect.

Stemmingsstabilisatoren -anticonvulsiva en lithium- worden ook vaak voorgeschreven in combinatie met antipsychotica. Comorbiditeit met middelenmisbruik verhoogt het risico op gewelddadig gedrag. Atypische antipsychotica en benzodiazepinen worden aanbevolen voor schizofrene patiënten met comorbiditeit met middelenmisbruik. (Benzodiazepinen zijn veilige en effectieve kalmerende middelen die in de acute fase geen verslavingsproblemen opleveren, vooral wanneer de patiënt nauwlettend in de gaten wordt gehouden). Van belang is loxapine, een typisch antipsychoticum, dat nu beschikbaar is voor de behandeling van agitatie in inhalatievorm. Volgens voorlopig bewijs vermindert de agitatie binnen 2 minuten na toediening en houden de effecten van een enkele dosis tot 24 uur aan.11

Conclusie

Aggressief en impulsief gedrag bij schizofrenie vormt een groot aantal klinische uitdagingen. De beste manier om het risico op agressie te verminderen is met een adequate behandeling van schizofrenie.1 Het gebruik van een van de vele instrumenten (tabel) om de agitatie/vijandigheid van een patiënt te beoordelen, kan psychiaters helpen bij het nemen van behandelbeslissingen die het risico op agressie zullen verminderen. Een goede training van het personeel en een gestructureerde, kalmerende omgeving kunnen het risico op geweld gemakkelijk verminderen en de resultaten verbeteren, waardoor de veiligheid van zowel het personeel als de patiënten wordt gewaarborgd. Inzicht in behandelingsprotocollen verschaft clinici de kennis voor een goed beheer en geeft patiënten betere oplossingen met mogelijk minder invasieve interventies.

Disclosures:

Dr Pompili is hoogleraar suïcidologie in het departement neurowetenschappen, geestelijke gezondheid en zintuigelijke organen aan de Sapienza Universiteit van Rome, en directeur van het Suïcidepreventiecentrum van het Sant’Andrea Ziekenhuis in Rome. Dr. Fiorillo is universitair hoofddocent in de afdeling psychiatrie aan de Universiteit van Napels SUN, Napels, Italië. De auteurs melden geen belangenconflicten met betrekking tot het onderwerp van dit artikel.

1. Torrey EF. Stigma en geweld: is het niet tijd om de puntjes op de i te zetten? Schizophr Bull. 2011;37:892-896.

2. Hoptman MJ, Antonius D. Neuroimaging correlates of aggression in schizophrenia: an update. Curr Opin Psychiatry. 2011;24:100-106.

3. Soyka M, Graz C, Bottlender R, et al. Clinical correlates of later violence and criminal offences in schizophrenia. Schizophr Res. 2007;94:89-98.

4. Schanda H, Knecht G, Schreinzer D, et al. Homicide and major mental disorders: a 25-year study. Acta Psychiatr Scand. 2004;110:98-107.

5. McNiel DE, Binder RL. The relationship between acute psychiatric symptoms, diagnosis, and short-term risk of violence. Hospitality Community Psychiatry. 1994;45:133-137.

6. Humphreys MS, Johnstone EC, MacMillan JF, Taylor PJ. Dangerous behavior preceding first admissions for schizophrenia. Br J Psychiatry. 1992; 161:501-505.

7. Link BG, Andrews H, Cullen FT. The violent and illegal behavior of mental patients reconsidered. Am Sociol Rev. 1992;57:275-292.

8. Hughes DH, Kleespies PM. Treating aggression in the psychiatric emergency service. J Clin Psychiatry. 2003;64(suppl 4):10-15.

9. Girardi P, Serafini G, Pompili M, et al. Prospective, open study of long-acting injected risperidone versus oral antipsychotics in 88 chronically psychotic patients. Farmacopsychiatrie. 2010;43:66-72.

10. Citrome L, Volavka J, Czobor P, et al. Effecten van clozapine, olanzapine, risperidon, en haloperidol op vijandigheid bij patiënten met schizofrenie. Psychiatr Serv. 2001;52:1510-1514.

11. Kwentus J, Riesenberg RA, Marandi M, et al. Rapid acute treatment of agitation in patients with bipolar I disorder: a multicenter, randomized, placebo-controlled clinical trial with inhaled loxapine. Bipolar Disord. 2012;14:31-40.

12. Cook WW, Medley DM. Proposed hostility and pharisaic-virtue scales for the MMPI. J Appl Psychol. 1954;38:414-418.

13. Buss AH, Durkee A. An inventory for assessing different kinds of hostility. J Consult Psychol. 1957;21:343-349.

14. Caine TM, Foulds GA, Hope K. Manual of the Hostility and Direction of Hostility Questionnaire (HDHQ). 3rd ed. Londen: University of London Press; 1967.

15. Novaco RW. Anger violence and mental disorder: the development and validation of an assessment procedure. Gepresenteerd op: Meeting on Risk Special Studies; September 1975; Pittsburgh.

16. Bunney WE Jr, Hamburg DA. Methods for reliable longitudinal observation of behavior. Arch Gen Psychiatry. 1963;9:280-294.

17. Hargreaves WA. Systematische verpleegkundige observaties van psychopathologie. Arch Gen Psychiatry. 1968;18:518-531.

18. Green RA, Bigelow L, O’Brien P, et al. The Inpatient Behavioral Rating Scale: a 26-item scale for recording nursing observations of patients’ mood and behavior. Psychol Rep. 1977;40:543-549.

19. Squier RW. An acute psychiatric rating scale for the clinical assessment of functionally disturbed inpatients. Acta Psychiat Scand. 1995;91:402-409.

20. Kay SR, Wolkenfeld F, Murrill LM. Profielen van agressie bij psychiatrische patiënten. II. Covariaten en voorspellers. J Nerv Ment Dis. 1988;176:547-557.

21. Plutchik R, van Praag HM. Een zelfrapportage maat voor geweldsrisico, II. Compr Psychiatry. 1990;31:450-456.

22. Korn ML, Botsis AJ, Kotler M, et al. The Suicide and Aggression Survey: a semistructured instrument for the measurement of suicidality and aggression. Compr Psychiatry. 1992;33:359-365.