Adolescente man presenteert zich met hoofdpijn, maagklachten, huiduitslag

Issue: November 2011

TOPIC TOEVOEGEN AAN EMAIL ALERTS

Ontvang een e-mail wanneer er nieuwe artikelen worden geplaatst op

Geef uw e-mailadres op om een e-mail te ontvangen wanneer er nieuwe artikelen worden geplaatst op .

Abonneren

TOEGEVOEGD AAN EMAIL ALERTS

U heeft zich succesvol toegevoegd aan uw alerts. U zult een e-mail ontvangen wanneer nieuwe inhoud wordt gepubliceerd.
Klik hier om uw e-mail alerts te beheren

U heeft met succes uw alerts toegevoegd. U zult een e-mail ontvangen wanneer nieuwe inhoud wordt gepubliceerd.
Klik hier om E-mail Alerts te beheren
Terug naar Healio

Wij konden uw verzoek niet verwerken. Probeert u het later nog eens. Als u dit probleem blijft houden, neem dan contact op met [email protected].
Terug naar Healio

Het is weer tijd om naar school te gaan en u doet de kinder-EH als een 18-jarige man zich meldt met een bekend verhaal. Hij is onlangs met een hockeybeurs aan de universiteit begonnen en deed het goed tot hij een paar dagen geleden griep kreeg, waarvan hij dacht dat het een griepje was. Een beetje hoofdpijn en een maag die van streek is, waren voor hem geen redenen om de grote wedstrijd van gisteravond tegen de rivalen van zijn universiteit te missen. Maar hoe hij zich ook probeerde op te peppen, hij had de hele avond het gevoel dat hij over het ijs sleepte. Tot overmaat van ramp, zijn hele bovenrug en nek zijn verstijfd, en hij heeft een hoofdpijn die hij gewoon niet kan schudden.

Andrew Krakowski, MD

De patiënt bracht het grootste deel van de dag in zijn studentenkamer door, rennend naar de badkamer om het half uur of zo om over te geven. Hij meldde dat hij een beetje licht in het hoofd was, maar dacht dat hij gewoon een kater had van het feest van gisteravond. Uiteindelijk bracht hij zichzelf naar het ziekenhuis nadat hij merkte dat het licht in zijn kamer, letterlijk, pijn deed aan zijn ogen.

Op basis van deze geschiedenis, heb je je diagnose beperkt, en het lichamelijk onderzoek bevestigt je klinische vermoedens. U plaatst de patiënt onmiddellijk in quarantaine en geeft hem medicijnen die uiteindelijk zijn leven redden.

Welke beschrijving van de huiduitslag heeft u waarschijnlijk in het medisch dossier genoteerd die het beste overeenkomt met de klinische verschijnselen en symptomen van de patiënt?

A.Een eruptie bestaande uit vage rozerode macules die zich snel ontwikkelen tot tere traanvormige blaasjes op een erythemateuze basis; de laesies worden snel pustuleus, umbilicaal en vervolgens korstvormig.

B. Kleine (4 mm tot 8 mm), snel zwerende blaasjes omgeven door een redareola op het mondslijmvlies, de tong, het zachte gehemelte en het tandvlees. Deze enanthemie gaat gepaard met rode papels op de handpalmen en voetzolen die snel overgaan in grijze, 3 mm tot 7 mm grote blaasjes omgeven door een rode halo op de handen en voeten.

C. Niet-verblekende, 1 mm tot 3 mm grote, hoekig gevormde, rozerode macula en papels met licht verheven, rode randen en licht gedeprimeerde centra. De letsels bevinden zich hoofdzakelijk op de romp en de onderste ledematen; ecchymose, bulla en necrose worden niet waargenomen.

D.Enigszins jeukerige, symmetrische, monomorfe, vlakke, roze-bruine papels of papulovesikels met een diameter van 1 mm tot 10 mm, waarbij het gezicht, de billen, de onderarmen en de strekbenen zijn aangedaan met relatieve sparing van de romp.

Antwoord A komt het meest overeen met een herpes simplex virusinfectie. Antwoord B geeft de klassieke beschrijving van de hand-voet-mond ziekte, terwijl D de uitslag van het syndroom van Gianotti-Crosti beschrijft. Het juiste antwoord is dus C, omdat de patiënt een acute infectie had met Neisseria meningitidis, een anaërobe gramnegatieve diplokok.

De differentiële diagnose van acute meningokokkemie is uitgebreid; andere bacteriële septikemieën, Rocky Mountain gevlekte koorts, toxisch shocksyndroom, purpura fulminans, gonokokkemie, Henoch-Schonlein purpura, leptospirose en enterovirale infecties moeten worden overwogen.

Denken buiten het leerboek

Infectie met N. meningitidis leidt meestal tot een asymptomatische dragerschapstoestand die levenslange immuniteit verschaft aan de specifieke subgroep die gedragen wordt.Symptomen van de bovenste ademhalingswegen, evenals bacteriëmie zonder sepsis, kunnen ook voorkomen. Wanneer acute meningokokkemie (gekenmerkt door koorts, rillingen, hypotensie en meningitis) optreedt, kan tot tweederde van de patiënten een huideruptie ontwikkelen die, kenmerkend, bestaat uit een petechiëneruptie die de romp en de onderste ledematen betreft. De petechiën zijn meestal klein, stervormig en metaalgrijs met een opstaande rand en een licht depressief vesiculair of pustuleus centrum. De slijmvliesoppervlakken, waaronder de palpebrale en bulbarconjunctivae, kunnen betrokken zijn, en de handpalmen, voetzolen en het hoofd zijn relatief gespaard.

In fulminante meningokokkeninfecties kan de huiduitslag evolueren naar cchymose, bulleuze hemorragische laesies, en ischemische necrose met afschilfering en uiteindelijke escharvorming. Auto-amputatie gerelateerd aan digitale ischemische necrose is een mogelijke complicatie. Consumptieve coagulopathie die in deze setting optreedt, voorspelt een slechte prognose.

Notably, some patients may present with a transient, blanching,morbilliform eruption as the sole cutaneous finding. De diagnose van mengingokokkemie mag bijgevolg niet worden uitgesloten louter op grond van het ontbreken van een schoolvoorbeelduitslag.

Ook moet de behandeling niet worden uitgesteld, omdat tijd van wezenlijk belang is. Culturen voor N. meningitidis uit bloed, huid en hersenvocht bevestigen de diagnose, hoewel deze tests een lage gevoeligheid kunnen hebben na toediening van antibiotica. Biopsiestalen van patiënten met acutemeningococcemie vertonen leukocytoclastische vasculitis en trombose, en organismen uit huidlaesies kunnen worden gevisualiseerd met Grams-kleuring. Indien beschikbaar, kan een real-time polymerase kettingreactie van huidweefselmonsters helpen de diagnose te bevestigen.

Patiënten met het hoogste risico

Van bijzonder belang voor dit geval is het CDC-rapport dat eerstejaarsstudenten, vooral degenen die in slaapzalen wonen, een licht verhoogd risico lopen op meningokokkenziekte in vergelijking met andere mensen van dezelfde leeftijd.

Er zijn momenteel twee soorten vaccins die in de Verenigde Staten zijn toegelaten ter bescherming tegen meningokokkenziekte: het oorspronkelijke meningokokkenpolysaccharidenvaccin, of MPSV4 (Menomune, Sanofi-Pasteur), en het nieuwere quadrivalente meningokokkenconjugaatvaccin, of MCV4 (Menactra, Sanofi-Aventis; Menveo, Novartis). Beide beschermen tegen de subtypes A, C, Y en W-135 van meningokokken.

ACIP beveelt aan dat binnenkomende en huidige eerstejaarsstudenten (en hun ouders) die van plan zijn in slaapzalen en residentiezalen te gaan wonen of daar al wonen, worden geïnformeerd over de risico’s van meningokokkenziekte en de voordelen van vaccinatie. Eerstejaarsstudenten die hun risico op meningokokkenziekte willen verminderen, moeten zich laten vaccineren. Evenzo, omdat het vaccin veilig en effectief is, kan het ook worden verstrekt aan eerstejaarsstudenten die hun risico voor meningokokkenziekte willen verminderen.

Gelukkig hebben de meeste staten wetgeving aangenomen die vereist dat colleges informatie over risico’s voor meningokokkenziekte verstrekken aan inkomende studenten en/of studenten die op de campus verblijven. In sommige staten is vaccinatie voor bepaalde studenten nu verplicht, tenzij er een ontheffing van vaccinatie wordt verstrekt.

Voor meer informatie, kijk op: www.cdc.gov/meningitis.

Andrew C. Krakowski, MD, voltooide een stage in de kindergeneeskunde aan het Johns-Hopkins Medical Institute en een stage in de dermatologie aan de University of California, San Diego. Hij is momenteel fellow in kinderdermatologie in het Rady Childrens Hospital, San Diego. Hij is te zien op Outdoor Channel als de gastheer van de boonDOCS Wilderness & Travel Medicine Show (email:[email protected]). Openbaarmaking: Dr. Krakowskireports geen relevante financiële onthullingen.

Volg de PediatricSuperSite.com op Twitter.