Abdominaal wandabces als gevolg van acute geperforeerde ducticulitis sigmoid: A Case Report with MDCT and US Findings

(a)

(b)

(a)
(b)

Figuur 6

Contrast enhanced abdomen MDCT na chirurgische drainage van het abces toont regressie van de pericolische ontsteking (a), afname van de hoeveelheid extraluminale lucht (a), en bijna volledige regressie van het abces in de buikwand (b). Men kan ook de plaats van drainage in het subcutane vetweefsel opmerken.

3. Discussie

Er zijn verschillende oorzaken van abdominale wandabcessen (AWA). AWA’s komen vaak postoperatief voor, in laparotomie-incisies. Andere in de literatuur gevonden oorzaken van AWA zijn zeldzaam en omvatten postoperatieve galblaasaandoeningen, infecties zoals amoebiasis of non-typhi salmonellosis, maligniteiten van het transversale colon, xanthogranulomateuze pyelonefritis, en diverticulitis van het colon gecompliceerd door perforatie. In het algemeen vormen ontstekingsziekten die zich in de buikholte bevinden wel een oorzaak van AWA. Dergelijke intra-abdominale ziekten zijn onder meer acute appendicitis, gynaecologische aandoeningen, ziekte van Crohn, diverticula van het colon, cholecystitis, en perforatie van de darm. Tenslotte kunnen andere AWA ook veroorzaakt worden door iatrogene oorzaken zoals het plaatsen van katheters, vreemde lichamen, of rudimenten van de urachus . Voor zover wij weten, is er geen recent systematisch verslag van AWA waarin het exacte percentage van elke oorzaak tot AWA wordt gerapporteerd.

Perforerende diverticulitis kan de oorzaak zijn van extra-abdominale manifestaties zoals abdominale wand abcessen of abcessen in de dij, heup, en bil, vooral bij oudere patiënten. Wanneer in de differentiële diagnose een abdominaal wandabces wordt vermoed, kan een CT-onderzoek van het abdomen de precieze omvang van de pathologie aantonen en mogelijke intra-abdominale ziekten die de oorzaak zijn.

Rothenbuehler et al. rapporteerden een case-serie van 5 patiënten met ontstekingsprocessen van de buikwand en de dij, alle veroorzaakt door diverticulitis. Dit aantal patiënten werd gedurende 11 jaar geobserveerd en nadat 263 patiënten waren geopereerd voor diverticulitis. Deze cijfers tonen aan hoe zeldzaam de extraperitoneale verspreiding van diverticulitis is. Vier van de vijf door Rothenbuehler et al. gerapporteerde patiënten hadden diverticulitis van het sigmoïd zoals onze patiënt en één had de ziekte gelokaliseerd in het ascendend colon. Alle patiënten hadden abdominale pijn gedurende 2 tot 8 weken voor de ziekenhuisopname en een verhoogd aantal witte bloedcellen. Plaatselijke drainage werd bij alle patiënten uitgevoerd en werd gevolgd door resectie van het aangetaste deel van het colon.

Stahlgren en Thabit meldden in 1961 dat de aanwezigheid van oppervlakkig gas in de buikwand of in de dijen een aanwijzing kan zijn van een onvermoed intra-abdominaal of retroperitoneaal abces. Dit verband werd voor het eerst vastgesteld door Rodlaha in 1926 bij een patiënt met subcutaan emfyseem en een subdiafragmatisch abces ten gevolge van de perforatie van een maagzweer. Vele rapporten volgden zijn waarneming gedurende de volgende jaren. In hun artikel presenteerden Stahlgren et al. zes patiënten met subcutaan emfyseem en intra-abdominale of retroperitoneale abcessen.

Stahlgren en Thabit probeerden ook de mogelijke routes te identificeren waarlangs een paracolisch abces zich buiten het abdomen kon verspreiden. Zij rapporteerden zeven anatomische routes: (1) langs zenuwen en vaten die de buikwand penetreren, (2) langs de liesring, (3) langs de iliopsoas-spier en de femorale vaten naar de voorste dij, (4) via het foramen obturator in de fossa ischiorectalis, (5) naar de bilstreek en de heup via de fossa piriformis, (6) in het perineum langs het rectum en ten slotte (7) langs de fascia van Denovillier naar de uitwendige genitaliën. In ons geval speculeren wij dat het ontstekingsproces zich verspreidt naar de voorste buikwand via de fascia die de rectus abdominis spier en de laterale buikspieren verbindt, mogelijk langs zenuwen of kleine bloedvaten .

Zoals Stahlgren en Thabit opmerkten, is een mogelijke route van het ontstekingsproces van diverticulitis via de psoasspier naar de dij. Rao et al. meldden een geval van een dergelijke patiënt met heuppijn en subcutaan emfyseem van de linker onderste ledemaat. De abdominale CT-scan van deze patiënt toonde een abces in de psoasspier dat het gevolg was van een retroperitoneale perforatie van een sigmoïdale diverticulitis die was uitgezaaid naar de linker onderste ledemaat. Rotstein et al. publiceerden ook 39 patiënten met een dijbeenabces als gevolg van diverticulitis en colorectale kanker.

Naast de bovengenoemde routes kunnen intra-abdominale ontstekingen zich buiten de buikholte verspreiden via de “locus of minus resistencia” van de buikwand. De lumbale driehoek van Petit (of inferieure lumbale driehoek) is zo’n plaats van de posterieure buikwand. Zo meldden Coulier et al. twee gevallen van gastro-intestinale perforaties die zich door de driehoek van Petit uitstrekten en extra-abdominale lumbale abcessen vormden. Het eerste geval werd veroorzaakt door geperforeerde appendicitis en het tweede door diverticulitis van de linker colon, zoals bij onze patiënt. Abdominale CT stelde in beide gevallen de diagnose. Zoals de auteurs echter opmerken, is dit soort intra-abdominale ontstekingsuitzaaiing uiterst zeldzaam. In het algemeen communiceert de retroperitoneale ruimte met het been langs het liesligament, het femorale kanaal, het foramen van ischias of het foramen van obturator en, via deze wegen, kunnen retroperitoneale ontstekingen zich verspreiden naar het been.

De superieure lumbale driehoek (of Grynfeltt driehoek) vormt ook een zwakke plaats van de achterste buikwand en dus kunnen retroperitoneale ontstekingen zich via deze weg uitbreiden naar de achterste buikwand. Ishigami et al. meldden een geval van een patiënt met retroperitoneale appendicitis die zich via de Grynfeltt driehoek uitbreidde naar de achterste buikwand.

De vorming van een abces is de tweede meest frequente complicatie van een geperforeerde kanker van het colon en komt in 0,3 tot 0,4% van de gevallen voor. Tsai et al. vermelden dat bij de helft van hun patiënten met geperforeerde kanker van het colon, een gescheurde diverticulitis de initiële diagnose was. Daarom moet aandacht worden besteed aan patiënten die zich presenteren met intra- of extra-abdominale abcessen. Ultrasonografie en computertomografie zijn van groot belang voor de juiste diagnose, omdat zij de oorzaak van het abces preoperatief nauwkeurig kunnen opsporen.

Het inslikken van een vreemd voorwerp zoals een kippenbotje is een mogelijke oorzaak van diverticulaire perforatie. Dit komt in een klein percentage van de gevallen voor en is asymptomatisch tot de perforatie optreedt. De plaats van de perforatie kan in de slokdarm, maag, dunne of dikke darm zijn en peritonitis is het gevolg. Oudere patiënten, alcoholisten, patiënten met psychiatrische ziekten, snelle eters, gevangenen, mensen die een zelfmoordpoging doen en andere groepen patiënten lopen meer kans om vreemde lichamen binnen te krijgen. Bij beeldvorming zal het vreemde voorwerp eerder worden ontdekt wanneer het metaalachtig is. Kornprat et al. concluderen met de suggestie van het inslikken van een vreemd voorwerp en perforatie in de differentiële diagnose van diverticulaire abcessen, vooral bij oudere patiënten.

Een ander verslag van intestinale perforatie als gevolg van het inslikken van een vreemd voorwerp werd gedaan door Erichsen en Sommer. Hun patiënt had een tandenstoker ingeslikt, hoewel hij zich daar niet van bewust was. Deze tandenstoker veroorzaakte een ontsteking in de dunne darmlussen en vormde een abces in de nabijgelegen buikwand.

Bij patiënten bij wie gastro-intestinale perforatie wordt vermoed, kan echografie nuttig zijn. Er zijn namelijk directe beeldvormingsbevindingen zoals een verhoogde echogeniciteit in de prehepatische ruimte samen met een comet-staart teken. Indirecte tekenen zijn onder meer vochtcollecties, verdikking van de darmwand en ileus. Hoewel de diagnostische nauwkeurigheid van ultrasonografie varieert tussen verschillende studies, concluderen sommige auteurs dat het zelfs gevoeliger kan zijn dan radiografie bij het opsporen van gastro-intestinale perforatie.

In een recent gepubliceerde studie werd de rol van MDCT bij de diagnose van gastro-intestinale perforatie geëvalueerd. De auteurs beoordeelden CT-onderzoeken van patiënten met chirurgisch bewezen gastro-intestinale perforatie en zochten naar tekenen van perforatie. Deze tekenen omvatten de aanwezigheid van vrije lucht, het lekken van oraal contrastmiddel, verdikte darmwand, wand discontinuïteit, de vorming van abces, de aanwezigheid van vrije vochtcollecties, en de aanwezigheid van flegmon. Met behulp van deze bevindingen werd de plaats van de perforatie bepaald en gecorreleerd met de chirurgische bevindingen. De plaats van perforatie werd bij een percentage van de patiënten correct gevonden, afhankelijk van het deel van het maagdarmstelsel dat geperforeerd was. Het totale percentage correcte diagnoses was 82,9%. Vrije vloeistofcollecties en vrije lucht waren de twee meest frequente CT-bevindingen van gastro-intestinale perforatie.

4. Conclusie

Perforatie van ontstoken sigmoid diverticula is een veel voorkomende complicatie van diverticulaire ziekte die kan leiden tot de vorming van een gelokaliseerd abces. In sommige zeldzame gevallen, zoals het onderhavige, kan dit intra-abdominale ontstekingsproces zich buiten de buikholte verspreiden en de vorming van extra-abdominale abcessen veroorzaken.

Conflict of Interests

De auteurs verklaren dat er geen belangenconflict is.