A an rare case of oesophageal rupture: Boerhaave-syndroom

Veel patiënten met het syndroom van Boerhaave presenteren zich met atypische symptomen zoals shock of ademnood, en bevindingen bij lichamelijk onderzoek zijn vaak niet-specifiek. De klassieke ‘Macklers triade’ bestaande uit (herhaaldelijk) braken (79%), lage pijn op de borst (83%) en subcutaan emfyseem (27%) is slechts bij een minderheid van de patiënten aanwezig. Het is niet verwonderlijk dat het vaak verkeerd wordt gediagnosticeerd als een aortanoodsituatie, pericarditis, myocardinfarct, longembolie, spontane pneumothorax, geperforeerde peptische ulcus of pancreatitis ,].

Bij elke patiënt met een verdenking op het syndroom van Boerhaave dient nader radiologisch onderzoek te worden verricht. Plain thorax röntgenfoto’s zijn in meer dan 90% van de gevallen abnormaal, met meestal mediastinale of vrije peritoneale lucht als de eerste manifestatie ]. Minder vaak, bij cervicale oesofageale perforaties, kan prevertebrale of subcutane lucht aanwezig zijn. Ondanks de hoge prevalentie van afwijkingen op röntgenfoto’s van de borstkas verdient een CT-scan met contrastversterking van de borstkas en de bovenbuik de voorkeur. Hoewel de plaats van de perforatie niet altijd direct kan worden gelokaliseerd, kunnen slokdarmwandoedeem, extra-oesofageale lucht, peri-oesofageale vochtverzamelingen en lucht en vocht in de pleurale ruimten en het retroperitoneum met een hogere gevoeligheid worden opgespoord dan met gewone röntgenfoto’s van de borstkas ]. Aangezien de CT-bevindingen (samen met klinische parameters) worden gebruikt om de mate van insluiting van de breuk en de toegankelijkheid van eventuele vochtcollecties voor percutane of chirurgische drainage te bepalen, helpen zij de verdere behandeling te sturen.

Behandeling van slokdarmperforaties kan in de eerste plaats conservatief, endoscopisch of chirurgisch zijn. De beste behandelingsbenadering hangt af van de omvang, de locatie en de insluiting van de perforatie en van de vertraging in de presentatie en de comorbiditeiten van de patiënt. Conservatieve behandeling (stoppen met orale inname, nasogastrische decompressie, toediening van intraveneuze vloeistoffen en parenterale voeding, intraveneuze breedspectrumantibiotica, protonpompremmers en buis-thoracostomie) kan worden overwogen bij patiënten met een ingesloten ruptuur van de slokdarm zonder mediastinale of pleurale besmetting op beeldvormingsstudies en zonder systemische symptomen van infectie op het tijdstip van de presentatie -]. Slechts een minderheid van de patiënten met het syndroom van Boerhaave zal echter aan deze criteria voldoen (in tegenstelling tot bv. patiënten met iatrogene perforaties). Als gevolg van heftig braken is er meestal sprake van pleurale en/of mediastinale besmetting met maaginhoud. Primaire chirurgische of endoscopische behandeling is daarom bij de meeste patiënten gerechtvaardigd.

Endoscopische (tijdelijke) overbrugging van de scheur met een zelf-expandeerbare stent is een optie bij niet-septische patiënten, alsook bij patiënten met comorbiditeiten die chirurgie uitsluiten. Hoewel stenting de mogelijkheid biedt tot snelle orale voeding en een kortere verblijfsduur in het ziekenhuis, zijn de tot dusver gepubliceerde case series klein.] Bovendien heeft een recente studie van Sweigert et al. ] aangetoond dat endoscopische stentplaatsing een hogere mortaliteit had dan primaire operatieve behandeling. Primair chirurgisch ingrijpen dient plaats te vinden bij alle patiënten met niet-ingesloten perforaties, wanneer comorbiditeiten die chirurgie uitsluiten ,] afwezig zijn. De meest succesvolle chirurgische aanpak is primaire reparatie van de slokdarm, vooral wanneer de patiënt zich vroeg in het ziekenhuis meldt (binnen 24 uur). Adequaat mediastinaal debridement kan worden uitgevoerd door open thoracotomie, of video-geassisteerde thoracoscopie (VATS), waarbij de resultaten voor VATS vergelijkbaar zijn met die voor open thoracotomie ,]. In aanwezigheid van een zieke slokdarm kan resectie de aangewezen behandeling zijn. Er bestaat geen consensus over de vraag of patiënten kunnen worden behandeld met primair chirurgisch herstel wanneer er een aanzienlijke vertraging is in de presentatie of diagnose, hoewel een studie uitgevoerd bij een meer heterogene groep patiënten met oesofagusrupturen geen verband kon aantonen tussen het sterfterisico en de vertraging in de presentatie ]. In retrospectie zou onze patiënt baat kunnen hebben gehad bij een primaire, in plaats van een uitgestelde operatie, aangezien er al een pleurale effusie aanwezig was op de initiële CT-scan.