8 veelgestelde vragen over besnijdenis bij pasgeborenen

In de Verenigde Staten is besnijdenis de vierde meest voorkomende chirurgische ingreep – na cataractverwijdering, keizersnede en gewrichtsvervanging.1 Voor deze ingreep, die dateert uit de oudheid, wordt gekozen om medische, persoonlijke of religieuze redenen. Ze wordt uitgevoerd bij 77% van de in de Verenigde Staten geboren mannen en bij 42% van de elders geboren mannen die in dit land wonen.2 Of ze al dan niet wordt uitgevoerd, hangt niet alleen af van het ras, de etnische achtergrond en het geloof van de ouders, maar ook van de regio: De besnijdenispercentages in de VS variëren van 74% in het Midwesten tot 30% in het Westen, en daar tussenin liggen het Noordoosten (67%) en het Zuiden (61%).3

Besnijdenis is niet zonder controverse. Sommigen beweren dat het onnodige cosmetische chirurgie is, dat het genitale verminking is, dat de patiënt er niet voor kan kiezen of er bezwaar tegen heeft, of dat het seksuele bevrediging vermindert.

In dit artikel bespreek ik 8 veelgestelde vragen over besnijdenis en geef ik antwoorden op basis van gegevens.

Moet een pasgeborene besneden worden?

Voor vele jaren waren de medische voordelen van besnijdenis wetenschappelijk gezien dubbelzinnig. Zonder duidelijke antwoorden, dachten sommigen dat ouders hun beslissing voor of tegen besnijdenis niet moesten baseren op mogelijke medische voordelen, maar eerder op hun familie of religieuze traditie, of op een sociale norm, dat wil zeggen, wat de meerderheid van de gezinnen in hun gemeenschap doet.

In de afgelopen 20 jaar heeft een groeiend aantal bewijzen echte medische voordelen van besnijdenis aangetoond. In 2012 bracht de American Academy of Pediatrics (AAP), die zich tot dan toe neutraal had opgesteld over het onderwerp, een taskforce-rapport uit waarin werd geconcludeerd dat de gezondheidsvoordelen van besnijdenis groter zijn dan de risico’s en de toegang tot de procedure rechtvaardigen.3,4 Het rapport stopte echter met het aanbevelen van besnijdenis.

Voorstanders hebben verschillende zorgen geuit over besnijdenis. Ten eerste is besnijdenis pijnlijk en onnodig, en wordt de beslissing ontnomen aan de aanstaande volwassene, die als volwassene misschien wel onbesneden wil zijn, maar daartegen geen verweer heeft. Ten tweede zeggen zij dat besnijdenis het seksuele genot van de volwassene zal verminderen. Er is echter geen bewijs dat dit gebeurt, en het is onduidelijk hoe deze bewering afdoende geverifieerd zou kunnen worden.5

Wat is de beste analgesie voor besnijdenis?

Hoewel in het verleden besnijdenis vaak werd uitgevoerd zonder enige analgesie, is in de Verenigde Staten analgesie nu standaard van zorg. De AAP Task Force on Circumcision heeft deze standaard geformaliseerd in een beleidsverklaring uit 2012.4 Voor besnijdenis bij pasgeborenen kan analgesie worden gegeven in de vorm van analgetische crème, penisringblok of dorsaal zenuwblok.

Analgetische EMLA-crème (een mengsel van lokale anesthetica zoals lidocaïne 2,5%/prilocaïne 2,5%) is gemakkelijk te gebruiken, maar is minimaal effectief in het verlichten van de besnijdenispijn,6 hoewel sommige onderzoekers hebben gemeld dat het effectief is in vergelijking met placebo.7 Bij gebruik wordt de pijnstillende crème 30 tot 60 minuten voor de besnijdenis aangebracht.

Zowel penisringblokkade als dorsale zenuwblokkade met 1% lidocaïne zijn gemakkelijk toe te dienen en zijn zeer effectief.8,9 Ze kunnen het beste worden gebruikt met gebufferde lidocaïne, die het branderige gevoel dat optreedt bij injectie gedeeltelijk verlicht. Bij beide methoden geldt: hoe kleiner de gebruikte naald (bij voorkeur 30 gauge), hoe beter.

Deze 2 blokmethodes hebben verschillende injectieplaatsen. Voor het ringblok worden kleine hoeveelheden lidocaïne (1 tot 1,5 ml) toegediend in een reeks injecties rond de gehele omtrek van de basis van de penis. Het dorsale blok is gericht op de 2 dorsale zenuwen die zich om 10 uur en 2 uur bij de basis van de penis bevinden. Epinefrine mag, gezien de vasoconstrictieve eigenschappen en de kans op necrose, nooit worden gebruikt met lokale analgesie voor infiltratie van de penis.

Analgesie kan worden aangevuld met troostmaatregelen, zoals een fopspeen, suikerwater, zachtjes wrijven over het voorhoofd, en sussende spraak.10

Gerelateerd artikel:
Circumcisie belemmert virale ziekte. Zal oppositie vervagen?

Welke voorwaarden zijn vereist voor veilige besnijdenis?

Aangezien besnijdenis niet medisch vereist is en niet hoeft plaats te vinden in de dagen direct na de geboorte, dient het alleen te worden uitgevoerd wanneer de omstandigheden optimaal zijn:

• Een kinderarts of andere behandelaar dient de pasgeborene eerst te onderzoeken.
• De pasgeborene moet voldragen, gezond en stabiel zijn.
  • Het beste moment om een te vroeg geboren baby te besnijden is vlak voor ontslag uit de intensive care.
• De penis moet een normale grootte hebben en geen anatomische afwijkingen vertonen – geen micropenis, hypospadias of penoscrotale singelbanden.
• Het vetkussen van de onderbuik mag niet zo groot zijn dat de huid van de schacht de blootliggende peniskop bedekt.
• Indien er een familiegeschiedenis van een bloedingsstoornis is, moet de pasgeborene vóór de besnijdenis op de stoornis worden beoordeeld.
• De pasgeborene moet zijn vitamine K-prik hebben gekregen.

Wat is de beste besnijdenismethode?

Besnijdenis kan worden uitgevoerd met de Gomco-besnijdenisklem, de Mogen-besnijdenisklem of het PlastiBell-besnijdenisapparaat. Elk apparaat werkt goed, geeft uitstekende resultaten, en heeft zijn plussen en minnen. De arts moet het apparaat gebruiken waarmee hij het meest vertrouwd is en waarmee hij zich het meest op zijn gemak voelt, en dat zal waarschijnlijk het apparaat zijn dat hij tijdens zijn opleiding heeft gebruikt.

In de Verenigde Staten is de Gomco-klem wellicht het meest gebruikte apparaat. Het geeft goede cosmetische resultaten, en de metalen “bel” beschermt de gehele eikel. Van de 3 methoden is het echter de moeilijkste – de gedeeltelijk afgesneden voorhuid moet tussen de bel en het frame van de klem worden geschoven voordat de klem wordt aangetrokken. In veel gevallen treedt er ook een bloeding op ter hoogte van het penile frenulum.

De Mogen-klem, een ander veelgebruikt apparaat, wordt ook gebruikt bij traditionele Joodse besnijdenissen. Van de 3 methoden is het de snelste, produceert de beste hemostase, en gaat gepaard met het minste ongemak.10 Voor degenen die niet bekend zijn met de methode, kan het lijken alsof de eikel kan worden geamputeerd, maar in feite is er vrijwel geen risico, omdat een inkeping aan de peniszijde van de klem de eikel beschermt.

Het PlastiBell-apparaat is zeer gemakkelijk te gebruiken, maar moet blijven zitten totdat de voorhuid necrotisch wordt en de bel en voorhuid vanzelf afvallen – een proces dat 7 tot 10 dagen duurt. Veel ouders hebben een hekel aan deze methode omdat het eindresultaat niet onmiddellijk is en zij tijdens de eerste week van hun pasgeborene thuis te maken hebben met een medisch hulpmiddel.

Electrocauterisatie wordt niet aanbevolen. Sommige artsen, vooral urologen, gebruiken elektrocauterisatie als het snijmechanisme voor besnijdenis. Een overzicht van de literatuur toont echter aan dat elektrocauterisatie niet rechtstreeks is bestudeerd in vergelijking met traditionele technieken, en dat verschillende significante complicaties – doorgesneden peniskop, ernstige brandwonden, stenose van het meatum – zijn gemeld.11,12 Het is zeker geen gangbare procedure voor neonatale besnijdenis.

Evalueer de anatomie van de penis op afwijkingen

Voordat een besnijdenis wordt uitgevoerd, moet de eikel worden onderzocht om hypospadias of andere afwijkingen aan de penis uit te sluiten. Dit is omdat de voorhuid wordt gebruikt bij bepaalde herstelprocedures van de penis. De kinderarts moet een eerste onderzoek van de penis verrichten bij het formele onderzoek van de pasgeborene binnen 24 uur na de bevalling. De arts die de besnijdenis uitvoert, moet de penis opnieuw onderzoeken vlak voordat met de procedure wordt begonnen – door de voorhuid zo ver mogelijk terug te duwen – en tijdens de procedure, wanneer de voorhuid van de peniskop is gelicht maar voordat de voorhuid wordt weggesneden.

Lees hoe u het beste resultaat van een besnijdenis kunt garanderen.