Nódulos isoecoicos da tireóide nem sempre ‘baixo risco’, benigno

Um homem hispânico de 59 anos foi encaminhado para a clínica endócrina pelo departamento de otorrinolaringologia para uma massa da tiróide. O paciente não tinha história prévia de radiação na cabeça e pescoço, mas 2 anos antes, uma massa de 1 cm foi discernida no exame físico “próximo à tireóide” sem avaliação adicional. Ele não tinha história familiar de câncer de tireóide.

Uma ultrassonografia do pescoço realizada na clínica endócrina mostrou um nódulo isoecóico heterogêneo bem definido, maior que 6,5 cm x 4 cm x 5,5 cm, em uma glândula tireoide de outra forma normal (Figuras 1 e 2). Não foram observados nódulos ou massas anormais no colo central ou lateral bilateral, níveis II, III, IV, V e VI. Uma estimativa aproximada mostrou aproximadamente 1,5 cm de desvio traqueal direito sem estreitamento traqueal óbvio no nível da tireóide (Figura 2).

Classificação de risco

Imagens reimpressas com permissão de: Stephanie L. Lee, MD, PhD, ECNU

Este nódulo foi classificado como de “baixo risco” com base na diretriz da American Thyroid Association de 2015. Uma biópsia de agulha fina foi realizada porque o nódulo de baixo risco era maior que 2 cm na maior dimensão. A citologia foi Bethesda VI, maligna, com células foliculares mostrando núcleos aumentados, groves nucleares, cromatina vesicular, núcleos ligados por membranas e grupos celulares tridimensionais e sincíticos consistentes com carcinoma papilífero da tireóide.

Por causa da discrepância da designação do ultra-som de baixo risco e da citologia de Bethesda VI, foi realizado um teste ThyroSeqV.2 que mostrou uma tripla mutação: mutação NRAS (p.Q61R, c.182A>G), mutação promotora de TERT (c.1-124C>T; C228T), mutação ElF1AX (c.371G>C; p.G124A). A mutação RAS está associada a um risco de aproximadamente 80% de câncer, geralmente uma variante folicular do carcinoma papilífero, mas também ocorre, raramente, no carcinoma folicular da tireóide. A presença de uma mutação TERT está associada a um risco maior de metástases distantes e persistência da doença. O achado da tripla mutação confere um risco aproximado de 99% de câncer e levanta a possibilidade de um câncer de tireóide com comportamento biológico mais agressivo.

Imagem pré-operatória, testes laboratoriais

Com base no aumento do risco de comportamento agressivo, o paciente teve a TC pré-operatória do pescoço para planejamento cirúrgico. A tomografia computadorizada do pescoço mostrou uma massa bem encapsulada e heterogênea, medindo 5,2 cm x 5,8 cm x 4,6 cm, dentro da glândula tireóide direita, sem evidência de infiltração dos tecidos moles circunvizinhos ou encasamento das estruturas circunvizinhas (Figura 3). A traquéia foi desviada para a esquerda sem estreitamento significativo, e a carótida comum direita e veia jugular foram deslocadas para a direita sem evidências de estenose ou estreitamento associados. Não houve evidência de invasão local ou linfadenopatia cervical.

A função tireoidiana da paciente foi normal com nível de hormônio estimulante da tireóide 2,01 uIU/mL (faixa de referência, 0,35-4,9 uIU/mL). Uma tireoidectomia total com dissecção profilática bilateral do colo central mostrou 8 cm x 3,5 cm x 3,5 cm de carcinoma da tireóide mal diferenciado, sem evidências de invasão capsular ou linfovascular e sem extensão extrateriovenosa ou adenopatia.

Estrattificação de risco ultra-sonográfica

O ultra-som da tiróide é usado para estratificar o risco de câncer nos nódulos da tiróide para determinar se uma biópsia de agulha fina é necessária. Na interpretação das imagens ultrassônicas, o câncer de tireóide está associado a microcalcificações, hipoecogenicidade em comparação com os músculos da tireóide ou da alça circundante, margens irregulares (definidas como infiltrativas, microlobulares ou espiculares) e uma forma mais alta que larga medida em uma visão transversal. As características ultra-sônicas que são altamente específicas para o câncer de tiróide (mediana > 90%) são microcalcificações, margens irregulares e forma alta.

O que não é bem compreendido são as características específicas para o carcinoma papilífero clássico da tiróide, enquanto o carcinoma folicular da tiróide e a variante folicular do carcinoma papilífero da tiróide apresentam diferenças nas características ultrassonográficas. Estes tumores são mais propensos a serem isoecóicos a hiperecóicos (52%-65%), não calcificados, nódulos redondos (largura maior que a dimensão anterioposterior) com margens lisas regulares (39%) ou halo (25%) e sem microcalcificações.

No entanto, nódulos isoecóicos/hiperecóicos podem ser agressivos, cânceres de tireóide pouco diferenciados, como ilustrado por este paciente. Em um grupo de 30 cânceres de tireóide pouco diferenciados, a idade média do paciente foi de 53,7 anos (variação, 14-73 anos), com um grande tumor solitário (80%) com tamanho médio de 3,6 cm (variação, 0,6-10 cm), ecogenicidade heterogênea (93,3%), margem circunscrita (63,3%), forma oval a redonda (63,3%) e hipoecogenicidade (60%). É importante para o endocrinologista saber que 15% a 20% dos cânceres de tireóide são isoecóicos ou hiperecóicos no ultra-som, e estes são geralmente carcinoma folicular da tireóide ou variante folicular do carcinoma papilífero da tireóide.

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• Para mais informações:
• Stephanie L. Lee, MD, PhD, ECNU, é Membro do Conselho Editorial da Endocrine Today. Ela é professora associada de medicina e diretora de saúde da tireóide na Seção de Endocrinologia, Diabetes e Nutrição do Boston Medical Center. Ela pode ser contatada no Boston Medical Center, 88 E. Newton St., Boston, MA 02118; email: [email protected].

Disclosure: Lee não relata nenhuma divulgação financeira relevante.