Mortalidade em pacientes com DPOC com pneumonia adquirida na comunidade: quem é o terceiro parceiro?

A pneumonia adquirida na comunidade (PAC) é uma das causas médicas mais frequentes de internação hospitalar e ainda carrega uma elevada morbidade e mortalidade. Dados recentes da Sociedade Respiratória Europeia 1 estimam que o custo dos cuidados hospitalares para a PAC na Europa é de \#8364;5,7 mil milhões. A mortalidade dos pacientes hospitalizados com PAC ainda é muito elevada, variando entre 5-15%, apesar da disponibilidade de antibióticos bons e potentes e de medidas de apoio muito eficazes. A fim de combater adequadamente a mortalidade da PAC, é importante conhecer os factores associados à morte. Vários estudos têm abordado esta questão e agora temos em nossas mãos escores que prevêem muito bem a mortalidade e são, na verdade, utilizados para selecionar pacientes com maior ou menor probabilidade de morte 2, 3. Em contrapartida, não há muita informação sobre intervenções ou particularidades do hospedeiro que possam ser protetoras contra morte ou complicações. É importante ressaltar que as intervenções relacionadas a um melhor resultado 4 são adequadas e é a antibioticoterapia precoce 5, assim como a adesão às diretrizes do PAC. Em um estudo recente sobre uma grande série de pacientes com PAC não-respondentes, Menéndez et al. 6 constataram que a vacinação contra influenza, a administração de antibióticos e a doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) foram fatores protetores para a não-resposta aos antibióticos iniciais. A descoberta de que a DPOC era protetora para a não resposta foi muito intrigante e de difícil interpretação.

COPD e bronquite crônica são as comorbidades mais freqüentes em pacientes hospitalizados com PAC, variando entre 25-50% 7. Alguns estudos têm fornecido informações sobre pacientes com DPOC com PAC. Um estudo espanhol multicêntrico 8, realizado em 124 pacientes com PAC, descreveu uma população com um volume expiratório forçado médio em um segundo (VEF1) de 40% e uma idade média de 67 anos. Apenas 7% dos pacientes receberam tratamento com esteróides crônicos. A mortalidade a curto prazo desses pacientes foi surpreendentemente não muito alta (8%), levando em conta a gravidade da obstrução de fluxo. Em um estudo espanhol mais recente, Ruiz de Oña et al. 9 não encontraram diferenças na mortalidade ao estratificar os pacientes de acordo com as classes de gravidade de risco e ao comparar pacientes com e sem DPOC. Especificamente, em pacientes da classe V, as taxas de mortalidade foram de 8 e 9%, respectivamente. Nenhum dos estudos relatou se os pacientes receberam corticoesteróides para o episódio agudo. Finalmente, no escore desenvolvido por Fine et al. 2, a DPOC não estava entre as comorbidades que aumentam o risco de mortalidade.

Algumas considerações podem ajudar a interpretar esses achados. Há evidências claras de que em até 50% dos pacientes com DPOC estáveis, as vias aéreas inferiores são colonizadas por patógenos pulmonares potenciais 10. Esta colonização está associada a um aumento da resposta inflamatória local evidenciada pelo aumento do lavado broncoalveolar neutrofílico, fator de necrose tumoral-α e interleucina 6. A contra-regulação desta resposta inflamatória basal poderia de alguma forma proteger estes doentes quando as vias respiratórias inferiores sofrem um desafio bacteriano agudo. Isto poderia ajudar a explicar porque é que a bronquite infecciosa, e não a pneumonia, é muito mais frequente numa população com deficiências nas defesas brônquicas. Logicamente, os pacientes com DPOC esperariam ter uma maior incidência de CAP em comparação com a bronquite.

A administração aguda de esteróides é outro fator de confusão para o qual não temos informações suficientes. A administração aguda de corticoesteróides diminui as respostas inflamatórias pulmonares e sistêmicas 11 e, em modelos animais, diminui a carga bacteriana pulmonar 12. 13 realizaram um estudo randomizado controlado por placebo, comparando a hidrocortisona durante 7 dias mais antibióticos com uma terapia padrão em uma série de pacientes com PAC grave em uma unidade de terapia intensiva (UTI). Embora houvesse desequilíbrios entre os grupos, e os investigadores pararam o estudo na análise interina, a morbidade e, particularmente, a mortalidade foram muito menores no grupo de tratamento.

Poucos estudos relataram as interações entre DPOC, pneumonia e a administração aguda de corticoesteróides. Entretanto, Dambrava et al. 14 observaram que até 45% dos pacientes hospitalizados com PAC podem receber esteróides na prática rotineira, e que um dos fatores independentes para isso é a existência de DPOC. É claro que precisamos de informações prospectivas para separar as potenciais interações entre DPOC, PAC e esteróides.

Neste número da Revista Respiratória Européia, Restrepo et al. 15 mostram algumas informações que podem ajudar a esclarecer esta controvérsia. Estes autores realizaram um estudo retrospectivo em 744 pacientes com PAC e compararam 215 pacientes com DPOC com 529 pacientes sem DPOC. Após o ajuste para gravidade da doença e processos de tratamento, os pacientes com DPOC tiveram mortalidade significativamente maior em 30 e 90 dias (1,32 e 1,34 de risco, respectivamente). Outro estudo recente publicado no European Respiratory Journal por Rello et al. 16 focou pacientes com DPOC com PAC admitidos na UTI, comparando 176 pacientes com DPOC com 252 pacientes não-COPD. A DPOC foi associada independentemente à mortalidade (30 versus 21%; odds ratio 1,58). As informações fornecidas nos dois estudos são importantes, pois ajudam a colocar este debate em perspectiva. No entanto, tem sido bastante reconhecido que existem limitações que precisam ser consideradas e abordadas em outros estudos. O estudo de Restrepo et al. 15 é uma análise retrospectiva, enquanto o estudo de Rello et al. 16 é uma análise retrospectiva de dados coletados prospectivamente. Estes dois tipos de estudos podem estar sujeitos a viés inerente ao seu desenho.

Outras vezes, nenhum dos dois estudos tinha dados espirométricos anteriores disponíveis para confirmar o diagnóstico de DPOC. Este é um ponto importante por duas razões. Primeiro, alguns dos pacientes classificados como DPOC poderiam, na verdade, ter tido outra doença respiratória crônica e não podemos ter certeza de que todos os pacientes com DPOC eram “DPOC de verdade”. Em segundo lugar, o aumento da mortalidade relatada poderia ser restrito aos pacientes com DPOC mais graves (VEF1 <30%) com maior risco de dificuldade no tratamento de microorganismos, como Pseudomonas aeruginosa.

Finalmente, o tratamento com esteróides durante o episódio de DPOC não é relatado em ambos os estudos. Como mencionado anteriormente, há suspeitas de que os corticosteróides podem melhorar o resultado no PAC 13 grave e não se sabe quantos pacientes com DPOC e sem DPOC receberam o tratamento adjuvante. Por outro lado, é bem conhecido que pacientes com DPOC recebendo tratamento com esteróides crônicos têm uma mortalidade muito alta quando desenvolvem o CAP 16. Isto está bem descrito no artigo de Restrepo et al. 15, mas não no segundo referente a pacientes internados em UTI 13. Tanto o tratamento agudo quanto o crônico com esteróides são fatores de confusão ao estudar a mortalidade.

Quem é o terceiro parceiro nesta história? A resposta é difícil, mas suspeitamos que o aumento da resposta inflamatória basal das vias aéreas inferiores, apresentada por uma grande porcentagem de pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica estável, mais a administração aguda de corticoesteróides que estes pacientes podem receber na prática rotineira, são as chaves para uma interpretação correta. Infelizmente, não temos dados que comprovem essa especulação, mas os estudos prospectivos em andamento sobre esteróides na pneumonia adquirida na comunidade esclarecerão as intrigantes relações entre doença pulmonar obstrutiva crônica, pneumonia adquirida na comunidade e mortalidade.