Morfopédias

por Brandi Silver

Descrição
Fracturas das vértebras L4 e L5 são incomuns. As fraturas de L4 e L5 são comumente o resultado de um trauma de alto impacto de quedas ou acidentes automobilísticos.1 O tratamento das fraturas de L4 e L5 tendem a ser específicos de incidentes e diferem dos tratamentos de fraturas toracolombares e lombares superiores.2

Anatomia
As vértebras lombares são as maiores e mais fortes da coluna vertebral. As vértebras L4 e L5, além dos discos, são responsáveis por 50% da lordose lombar. As vértebras lombares L4 e L5 são estabilizadas pela pélvis, músculos e ligamentos. Por esta razão, um alto deslocamento de força é frequentemente necessário para que estes segmentos vertebrais se fracturem.2

Indicações
Indicações de L4 e L5 e fracturas lombares em geral, consistem em ter a queixa primária de dor lombar moderada a grave, que se agrava com o movimento. Se houver compressão da coluna vertebral, o paciente pode ter sintomas de cauda equina com queixas de dormência, formigamento, fraqueza ou problemas intestinais e da bexiga. Com altos impactos traumáticos, os pacientes também podem apresentar outros sintomas associados devido a traumatismo craniano ou perda de consciência.1

Incidência/Prevalência
Estes tipos de fraturas da coluna lombar não são comuns e são causadas por traumas como acidentes de veículos motorizados e quedas. Homens e idosos são mais propensos a sofrer fraturas lombares1. Indivíduos com patologias como osteoporose e tumores que resultam em enfraquecimento da estrutura óssea são mais suscetíveis a fraturas da coluna vertebral. 1 As fracturas das vértebras lombares L4 e L5 que resultam em instabilidade neurológica ou biomecânica importante são extremamente baixas e são menos semelhantes à ocorrência. 2 A osteoporose é responsável pela maioria das fraturas por compressão lombar.3 As fraturas por compressão em cunha osteoporótica são responsáveis pelas fraturas em 75% das mulheres acima de 65 anos com escoliose.3

Apresentação Clínica
Com a presença de fraturas em L4 e L5, a queixa primária do paciente será de dor lombar baixa que piora com o movimento. Se a fratura tiver comprimido a raiz do nervo espinhal, o paciente poderá ter sintomas radiantes, como dormência e formigamento, nas extempéries inferiores. Pacientes com fraturas por compressão lombar geralmente apresentam uma postura cifótica que dificilmente será corrigida, contraturas flexoras da anca e dor moderada ao nível da fratura.3

Etiologias Potenciais
Os seguintes são tipos de fraturas que podem ocorrer nas vértebras L4 e L5:

Fratura por compressão – uma quebra na porção anterior do corpo vertebral com perda de altura, enquanto que a porção posterior do corpo vertebral permanece intacta. É também conhecida como uma fratura estável que, na maioria dos casos, não apresenta déficits neurológicos. 1

Fractura por rotura – estas fracturas são o resultado de uma carga axial de alta energia na coluna vertebral, que são classificadas de acordo com a quantidade de deslocamento do corpo vertebral, altura do corpo vertebral e envolvimento neurológico que detemina se a fractura for instável.3

Deslocamentos de fratura – Espondilolistese torácica – como uma fratura nos pars interarticulares referida como espondilólise. Esta fractura alarga-se depois e toda a vértebra se desloca para a frente. Isto geralmente ocorre em L5 que se traduz para a frente no sacro, resultando numa deformidade em degrau.4

http://www.eorthopod.com/sites/default/files/images/lumbar_spondylolisthesisCAT_Lumbar_Pars_Fx.jpg]]

Testes de diagnóstico

• Radiografia (Raio X) – Esta é a imagem padrão necessária para avaliar as fracturas da coluna vertebral nas vistas anteroposterior e lateral da coluna lombar. A visão lateral mostra diminuição da altura do corpo vertebral e a visão ântero-posterior é útil na indicação de fraturas instáveis através do aumento do espaço interpedicular.3
• Tomografia Computadorizada (TC) – Estas varreduras mostram deformidades do canal raquidiano, como o estreitamento. Esta é uma ferramenta útil na exclusão de fraturas por ruptura em pacientes com fraturas por compressão. Este tipo de imagem é muito útil na exibição das laminas dos elementos posteriores do arco neural.3
• RMRI- Este tipo de imagem é necessária quando há suspeita de fratura com compressão da raiz do nervo e o paciente reclama de dor radicular. Este tipo de imagem tem a maior sensibilidade na detecção de sangramentos, tumores e infecções. Também têm a capacidade de exibir as melhores imagens nuerais da coluna vertebral.3
• Dual Energy Radiographic Absorptiometry (DRA) Scanner – Atualmente este tipo de imagem é o mais comumente usado para observar a quantidade de densidade óssea de um indivíduo. A baixa densidade óssea aumenta o risco de fraturas da coluna vertebral.3

Avaliação/Testes Ortopédicos Especiais
Avaliação e testes ortopédicos especiais para fraturas L4 e L5 devem consistir em um exame lombar completo com sobrepressão, exame neurológico das extremidades inferiores e um teste de tensão na forma de uma elevação reta da perna para diferenciar de uma lesão discal. O fisioterapeuta deve observar a área lombar para pré-expiração, calor e vermelhidão, assim como palpar as vértebras lombares para acessar a deformidade. Se o paciente tiver uma fratura, ele ou ela vai reclamar de dor moderada a severa sobre o local da fratura com movimento e palpação. O paciente também pode apresentar postura cifótica e dormência radiante e formigamento nas extremidades inferiores. Nota importante – A MOBILIZAÇÃO E MANIPULAÇÕES SÃO CONTRAINDICADAS PARA FRATURAS. Os TERAPISTAS FÍSICOS DEVEM REFERÊNCIA AO PATIENTE VOLTA PARA O TESTE ORTHOPÉDICO E IMAGEM.5

Tratamento conservador
Reparação da coluna lombar inferior por um período de 6-12 semanas em uma cinta TLSO (órtese tóraco-lombar-sacral) são formas de tratamento conservador para fraturas lombares.1 Os pacientes com espondilólise devem fazer uma pausa de suas atividades normais e usar uma cinta lombar, com um retorno gradual ao seu nível normal de atividade.4 O alongamento e a tensão lombar e abdominal ajudam a reduzir a dor e fortalecer a coluna lombar, assim como os abdominais.4O foco do tratamento conservador é o alívio da dor, a cinta e a reabilitação.3

Cirurgia & Tratamento Pós-Operatório
Para indivíduos com comprometimento neurológico, a redução posterior aberta é benéfica na liberação de pressão sobre os nervos.2 Nos casos de luxação ocorrendo, dispositivos de gaiola e enxertos ósseos estruturais devem ser utilizados a partir de uma abordagem anterior ou posterior.2 Para fraturas de ruptura com perda de altura do corpo vertebral e déficits neurológicos, redução postural, descompressão posterior aberta e sistema de parafusos pediculares devem ser utilizados para estabilização.2
O tratamento fisioterapêutico pós-cirúrgico foca a mobilidade e o fortalecimento da coluna lombar. A fisioterapia geralmente começa com o paciente em uma cinta TLSO (órtese tóraco-lombar-sacral). A quantidade de tempo que cada paciente passa na cinta depende do tipo de fratura. A mobilização precoce e os exercícios de extensão contribuem para resultados positivos para as fraturas lombares. Também é importante que os pacientes sejam monitorados com Raio-X para acompanhar a progressão da cura no local da fratura.3

Modalidades
Modalidades são uma forma de tratamento não cirúrgico realizado por fisioterapeutas, além do uso de exercícios terapêuticos. Algumas formas de modalidades que podem ser usadas para tratar as fraturas da coluna L4 e L5 são o calor superficial e a crioterapia.6 O calor superficial ou úmido ajuda a relaxar os músculos, aumentar o fluxo sanguíneo para a área, aumentar a extensibilidade dos tecidos e aliviar a dor.7 O calor úmido permite ao paciente realizar alongamentos e exercícios terapêuticos que irão fortalecer sua musculatura dorsal, bem como seus abdominais.6 O fortalecimento dos músculos centrais cria mais suporte no local da fratura, tornando-o assim mais estável. A crioterapia também pode ser utilizada na forma de uma bolsa de gelo para diminuir o fluxo sanguíneo para a área da lesão, minimizar o inchaço e diminuir a dor. Este tipo de modalidade requer um acompanhamento atento do paciente, pois a lesão do nervo periférico e as queimaduras por congelamento podem ocorrer nas áreas localizadas devido à queda da temperatura dos tecidos.6 Quando se usa calor úmido ou uma bolsa de gelo como coadjuvante da fisioterapia, é importante assegurar que o paciente possa responder ilicitamente às sensações de calor e frio. O ultra-som é outra modalidade que mostra promessa em auxiliar na cura de fraturas, mas é preciso fazer mais pesquisas para justificar sua eficácia nas fraturas da coluna vertebral. Embora a pesquisa geral disponível sobre ultra-som apóie seu uso em dose muito baixa para facilitar o crescimento ósseo e a cicatrização dos tecidos cicatriciais, ainda há muita controvérsia em torno de seu uso como forma de tratamento.7 Devido a isso, o ultra-som pode não ser totalmente aplicável para uso em fraturas da coluna vertebral. Se uma laminectomia é realizada para aliviar o local da fratura por compressão de um nervo espinhal, o ultra-som é CONTRAINDICADO como fonte de tratamento.6 Como sempre, as modalidades são utilizadas como tratamento adjunto para fisioterapia e não como tratamento único que deve ser utilizado com cautela e cuidado.