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Muitos casos de necrose podem ser prevenidos se os pés forem inspeccionados regularmente e as infecções forem detectadas precocemente e tratadas de forma rápida e adequada. É essencial que a fase 5 do pé (e todas as fases da doença do pé diabético) apanhem o pé cedo, o diagnostiquem correctamente e o tratem de forma agressiva. A necrose é muito frequentemente subestimada por clínicos inexperientes. O pé em estágio 5 nunca deve ser tomado de ânimo leve ou adiado para outro dia. A necrose pode envolver camadas cutâneas, subcutâneas e fasciais. Na pele ligeiramente pigmentada é facilmente evidente, mas nas camadas subcutânea e fascial não é tão aparente. Além disso, a extensão da necrose pode ser difficult para determinar: muitas vezes a descoloração negra-azulada da pele é apenas a “ponta de um iceberg” da necrose massiva.

Principais sinais de necrose

Os sinais de que parte de um pé está se tornando necrótico podem ser sutis nos estágios iniciais

Uma busca cuidadosa deve ser feita para sinais precoces:

• Um dedo do pé que está desenvolvendo uma tonalidade azul ou roxo, tendo sido anteriormente rosa por causa de infecção ou isquemia
• Dedos que se tornaram muito pálidos em comparação com seus semelhantes
• Uma úlcera que mudou sua cor de granulações rosa brilhante saudável para cinza, roxo ou preto ou sua textura de uma superfície lisa para uma superfície fosca.

Causas de necrose

Necrose pode ser devida a infecção, quando normalmente húmida, ou devido a doença macrovascular oclusiva das artérias da perna, quando normalmente seca. A necrose não se deve, como se pensava anteriormente, a uma doença oclusiva arteriolar microangiopática, ou a chamada doença dos pequenos vasos. A necrose digital é comum em pacientes com comprometimento renal, particularmente aqueles com insuficiência renal em fase terminal, mesmo que sejam tratados com diálise. Os pacientes com insuficiência renal grave também têm propensão a desenvolver necrose seca, às vezes na presença de pulsos de pedal palpáveis e na ausência de infecção.

Necrose úmida

Necrose úmida é secundária a uma vasculite séptica associada a infecção e ulceração grave dos tecidos moles, sendo o tipo de necrose mais comum no pé diabético. A infecção não tratada pode levar rapidamente à necrose.

Pontos-chave

• Gram-negativos incluindo Pseudomonas, Citrobacter, Serratia e Klebsiella podem causar infecção e necrose no pé diabético
• É importante detectar tais organismos através da recolha de uma amostra de tecido, se possível, ou um esfregaço de úlcera profunda
• Necrose disseminada no pé neuroisquêmico pode ser devida à infecção e não ao aumento da isquemia e deve ser tratada com antibioticoterapia e, se indicado, com desbridamento cirúrgico.
• As feridas de punção devem ser acompanhadas com muito cuidado, pois os sinais de infecção só se tornarão aparentes quando se espalharem dos tecidos profundos para as estruturas superficial.
• O inchaço da superfície plantar indica infecção profunda com recolha de pus que necessita de drenagem.
• No pé neuropático, a necrose extensa pode ser tratada com sucesso através de desbridamento cirúrgico com eventual cicatrização completa.

Necrose seca

Necrose seca é secundária a uma grave redução na perfusão arterial e ocorre em três circunstâncias:

• Incemia crónica grave
• Incemia aguda
• Emboli para os dedos dos pés.

Isquemia crónica grave

Doença arterial periférica geralmente progride lentamente no paciente diabético, mas eventualmente uma grave redução na perfusão arterial resulta em comprometimento vascular da pele. Isto é frequentemente precipitado por traumas menores, levando a um dedo do pé frio e azul que geralmente se torna necrótico a menos que o pé seja revascularizado. Muitos pés diabéticos com um índice de pressão muito baixo se dão bem até que a pele seja rompida por uma lesão. Inflammation e a cicatrização bem sucedida fazem aumentar as exigências vasculares que o pé isquêmico é incapaz de fulfil.

Muitos pacientes diabéticos neuroisquêmicos nunca se queixam de claudicação intermitente ou dor de repouso. Se o paciente tem retinopatia concomitante com grave deficiência visual, ele freqüentemente não terá conhecimento de úlceras ou necrose. O nome “síndrome do pé-olho” tem sido associado a casos de homens de meia idade ou idosos que vivem sozinhos, têm diabetes não diagnosticado que leva à retinopatia e neuropatia, e apresentam tardiamente necrose dos pés.

Isquemia aguda

Descoloração azul que leva à necrose dos dedos dos pés também é observada na isquemia aguda, que geralmente é causada por trombose complicando o estreitamento aterosclerótico na superficial artéria femoral ou poplítea ou embolia das placas ateroscleróticas proximais para as artérias femorais ou poplíteas.

A isquemia aguda apresenta-se como um início súbito de dor na perna associada à palidez e frieza do pé, rapidamente seguida de manchas e descoloração cinzenta de ardósia, e palidez dos leitos das unhas. O paciente diabético pode não apresentar paraestesia devido a uma neuropatia sensorial existente, o que também reduz a gravidade da dor isquémica e pode atrasar a apresentação. Alguns pacientes podem queixar-se de extrema fraqueza do membro afetado, mas não de dor.

Emboli para os dedos dos pés

Outra causa de necrose, particularmente nos dedos dos pés, é a passagem de êmbolos para a circulação digital, frequentemente originados de placas ateroscleróticas na aorta e artérias das pernas.

‘Chuva de êmbolos’ pode ter origem em placas nas artérias aorto-ilíacas e nas superficial artérias femorais. As placas são normalmente irregulares ou ulceradas e cobertas com detritos, particularmente na aorta. Os êmbolos levam ao resfriamento, doloroso dos dedos cianóticos e ao desenvolvimento de áreas de necrose na ponta dos dedos, que geralmente cicatrizam sem necessidade de amputação. Estes pacientes podem apresentar pulsos de pedal palpáveis. Embolias também podem ocorrer como complicação de procedimentos angiográficos invasivos, apresentando-se como pé de lixo. A embolia também pode ter origem no coração. As embolias podem estar relacionadas com a terapia com varfarina. O sinal inicial de embolia pode ser azulado ou púrpura, que é bastante bem emarcado, mas rapidamente prossegue para necrose. Se escapar à infecção, secará e mumificará. Se os pacientes com embolia têm uma neuropatia mínima ou nenhuma, o pé é extremamente doloroso.

Necrose e insuficiência renal

Patientes com nefropatia diabética avançada ou insuficiência renal em fase terminal têm uma propensão aumentada para desenvolver necrose. A maioria tem anemia, neuropatia (que pode ser agravada pela uraemia) e arterial calcification. Além disso, o processo aterosclerótico é acelerado. As razões para esta propensão do paciente diabético renal a desenvolver necrose não são totalmente claras.

MANAGEMENT

Se o pé estágio 5 é neuropático ou neuroisquêmico deve ser sempre considerado como uma emergência clínica.

No pé neuropático, a gangrena úmida devido à infecção pode ser tratada com antibióticos intravenosos e desbridamento cirúrgico. No pé neuroisquêmico, esta abordagem também pode ser utilizada, mas a revascularização deve ser realizada, se viável. Se a intervenção vascular não puder ser realizada, então o desbridamento cirúrgico deve ser evitado se possível, e antibióticos intravenosos podem ser usados para converter necrose úmida em seca.

Necrose seca no pé neuroisquêmico pode ser tratada com sucesso com revascularização do pé e amputação da parte necrótica. Se a intervenção vascular for impossível, alguns casos de necrose seca se sairão bem e autoamputação apenas com cuidados conservadores. Os pacientes devem ser admitidos imediatamente para investigações urgentes e manejo multidisciplinar. É importante alcançar:

• Controle de feridas
• Controle microbiológico
• Controle vascular
• Controle mecânico
• Controle metabólico
• Controle educacional.

Controle de feridas

Pé no estágio 5 deve ser sempre classified como neuropático ou neuroisquêmico porque o tratamento oferecido será diferente de acordo com o estado vascular do pé, e as decisões de tratamento precisam ser tomadas muito rapidamente para que o pé seja salvo.

Pé neuropático

Pé neuropático, o desbridamento operatório é quase sempre indicado para a gangrena úmida. O princípio principal do tratamento é a remoção cirúrgica do tecido necrótico, que pode incluir amputação do dedo do pé ou do raio (remoção do dedo do pé juntamente com parte do metatarso) ou, raramente, a amputação transmetatársica. Embora a necrose no pé diabético possa não estar associada a uma coleção de pus definite, o tecido necrótico ainda precisa ser removido.

Pé neuroisquêmico

No pé neuroisquêmico, a necrose úmida também deve ser removida quando associada à disseminação da sepse. Isto deve ser feito quer o pus esteja presente ou não. Entretanto, quando a necrose é limitada a um ou dois dedos no pé neuro-isquêmico, evitamos a cirurgia sempre que possível até que a intervenção vascular tenha sido alcançada. Se a angioplastia ou bypass arterial não for possível, então deve ser tomada a decisão de amputar os dedos dos pés na presença de isquemia ou permitir que os dedos dos pés, como a infecção é controlada, se convertam em necrose seca e autoamputação. Por vezes esta decisão pode ser uma decisão de difficult. A amputação cirúrgica deixa um grande defeito tecidual que, no pé neuroisquémico, pode nunca cicatrizar. No entanto, uma tensão transcutânea de oxigénio superior a 30 mmHg no dorso do pé indica uma probabilidade razoável de cicatrização e a terapia VAC pós-operatória da ferida pode ser útil. A auto-amputação é um processo que leva muitos meses e há sempre o perigo de o pé ficar infectado se o dedo do pé necrótico for deixado para autoamputação.

Técnicas para tratar necrose

• Desbridamento agudo ambulatório
• Desbridamento cirúrgico operacional
• Autoamputação facilitada

Pontos-chave

• A terapia com bomba VAC é agora útil para acelerar a cicatrização de feridas no pé neuroisquémico
• Também é útil na desbridação de feridas que podem não ter sido completamente desbridadas
• A terapia de VAC juntamente com o desbridamento podiátrico à cabeceira do leito alcança resultados muito bons no pós-operatório da ferida do pé diabético.
• Em casos em que o membro não está imediatamente ameaçado e a necrose está limitada a um ou dois dedos, pode ser possível controlar a infecção com antibióticos intravenosos e proceder à angiografia e revascularização urgentes.
• Angioplastia pode melhorar a circulação arterial para permitir a cicatrização da amputação de um dedo do pé ou raio. Se a angioplastia não for possível, então o bypass arterial deve ser considerado e a amputação do dedo do pé ou raio pode ser feita ao mesmo tempo que o bypass.

As feridas isquémicas são extremamente lentas a cicatrizar mesmo após a revascularização, e os cuidados com as feridas precisam continuar em regime ambulatório na clínica do pé diabético. Alguns pés levam muitos meses, ou mesmo anos, para sarar, mas com paciência os resultados podem ser surpreendentemente bons. Mesmo que a cicatrização nunca seja alcançada, muitos pacientes preferem viver com um pé ulcerado do que sofrer amputação.

Controle microbiológico

Necrose úmida

Os princípios microbiológicos do controle da necrose úmida são semelhantes aos do controle da infecção do pé com infecção extensa dos tecidos moles ou do pé com descoloração azul. Quando o paciente apresenta inicialmente, são enviados esfregaços profundos e amostras de tecido para microbiologia. Os tecidos profundos tomados no desbridamento operatório também devem ser enviados para cultura.

Terapia antibiótica intravenosa

Bambos pacientes neuropáticos e neuroisquêmicos precisam de terapia parenteral. Eles são internados e recebem antibioticoterapia intravenosa da seguinte forma: amoxicilina 500 mg tds, flucloxacillin 500 mg qds, metronidazol 500 mg tds e ceftazidima 1 g tds. Para pacientes alérgicos à penicilina substituímos vancomicina 1 g bd ou clindamicina 600 mg qds por amoxicilina e flucloxacillin.

Outros regimes estão em uso incluindo:

• Ciprofloxacin com clindamicina
• Piperacillin/tazobactam
• Ampicilina/sulbactam
• Ticarcillin/clavulanate
• Meropenem
• Ertapenem.

Os antibióticos intravenosos podem ser substituídos por terapia oral após desbridamento operatório e quando a infecção é controlada. Na alta do hospital, os antibióticos orais são continuados e revistos regularmente na clínica do pé diabético. Quando a ferida está a granular bem e os esfregaços são negativos, então os antibióticos são interrompidos. Muitas vezes é difficult para remover cirurgicamente todas as necroses úmidas. O pé pode estar isquémico e o paciente pode não estar em fit para uma operação. Nestas circunstâncias é melhor deixar a necrose e converter a necrose úmida em necrose seca usando antibióticos e permitir que ela se separe. A presença de necrose aumentará o risco de infecção; entretanto, esses pacientes estão sob vigilância muito próxima e os sinais precoces do retorno ou propagação da necrose úmida são cuidadosamente pesquisados.

Necrose seca

Quando a necrose seca se desenvolve secundária à isquemia grave, antibióticos devem ser prescritos se a alta se desenvolver, ou se a ferida profunda da ferida ou cultura de tecidos for positiva, e continuar até que não haja evidência de infecção clínica ou microbiológica. Quando os dedos dos pés tiverem passado de necrose úmida para necrose seca e forem autorizados a autoamputação, os antibióticos só devem ser interrompidos se a necrose estiver seca e mummified, o pé estiver totalmente livre de dor, não houver exsudação de descarga da linha de demarcação e os esfregaços forem negativos. Em pés gravemente isquémicos (índice de pressão < 0,5) os antibióticos podem por vezes ser continuados até à cicatrização. A inspecção diária é essencial. Esfregaços e tecidos profundos regulares devem ser enviados para cultura e os antibióticos devem ser reiniciados se a linha de demarcação ficar úmida, o pé se tornar doloroso, ou esfregaços ou culturas de tecidos cultivarem bactérias.

Controle vascular

Todos os pés neuroisquêmicos que apresentam necrose devem ter estudos Doppler para confirm isquemia. O paciente deve inicialmente ter angiografia duplex, que é ideal para mostrar estenoses ou oclusões nas artérias ilíacas, femorais ou poplíteas. As artérias tibiais são às vezes difficult para visualizar com esta técnica por causa do excesso de artérias calcification. No entanto, se os sonogramas Doppler mostram padrão monofásico amortecido nas artérias do tornozelo, isso implica doença tibial. A angiografia por ressonância magnética também pode ser usada para mostrar estenoses ou oclusões das artérias da perna, particularmente nas artérias tibiais. Tendo diagnosticado o local da doença, então a revascularização pode ser planejada.

Na necrose úmida, a revascularização é necessária para curar o tecido deficit após o desbridamento operatório. Na necrose seca, que ocorre no contexto de doença arterial grave, a revascularização é necessária para manter a viabilidade do membro. A revascularização pode ser conseguida por angioplastia ou bypass. No entanto, com técnicas cada vez mais sofisticadas é frequentemente realizado um procedimento híbrido que consiste na angioplastia inicial para uma parte da circulação e depois bypass para outra. Assim, um paciente com doença da artéria femoral superficial, bem como a doença da artéria tibial, pode muito bem ser submetido a angioplastia acima do joelho para a artéria femoral superficial e, em seguida, um bypass distal abaixo do joelho para alcançar a artéria em linha reta flow. Esses procedimentos são planejados em consulta conjunta com o radiologista intervencionista, cirurgião vascular.

Angioplastia

Em alguns pacientes, o aumento da perfusão após a angioplastia pode ser útil e isso resultará em uma melhora na ferida isquêmica. Na verdade, este é muitas vezes o único procedimento intervencionista que pode ser realizado, pois o paciente pode estar demasiado frágil para se submeter a uma cirurgia vascular periférica. Como um procedimento alternativo à angioplastia, agora é realizada a endoprótese arterial. Isto foi totalmente estabelecido como um tratamento útil nas artérias ilíacas com boa patência a longo prazo do stent. Recentemente, também foram inseridos stents nas superficial artérias femorais e mesmo nas artérias tibiais.

Bypass arterial

Angioplastia raramente restaura o sangue pulsátil flow a menos que uma estenose localizada muito significant nas artérias ilíacas ou femorais tenha sido dilatada com sucesso. Quando o membro está gravemente isquémico e há um tecido considerável deficit, é necessário restaurar o sangue pulsátil flow. Isto é melhor conseguido pelo bypass arterial.

Controle mecânico

Durante o período peri- e pós-operatório, o repouso no leito é essencial com elevação do membro para aliviar o edema e proporcionar proteção ao calcanhar. A profilaxia da trombose venosa profunda deve ser realizada utilizando uma heparina subcutânea de baixo peso molecular diariamente. A heparina de baixo peso molecular é tão eficaz e segura como a heparina não fracionada na prevenção do tromboembolismo venoso. No entanto, a creatinina sérica deve ser inferior a 150 µmol /L. O regime profilático padrão não requer monitorização. No pé neuropático, é aconselhável não carregar inicialmente o pé sem peso e, em seguida, pode ser feito o descomprimir a ferida cicatrizante no pós-operatório com um utensílio adequado do pé. Após o desbridamento operatório no pé neuroisquêmico, especialmente quando a revascularização não foi possível, recomenda-se o não porte de peso até que a ferida esteja cicatrizada. Se a necrose for tratada de forma conservadora, por autoamputação, que pode levar vários meses, então o paciente precisa de uma amplafitting para acomodar o pé.

Controle Metabólico

Quando os pacientes apresentam necrose, no fundo de infecção grave ou isquemia, podem estar muito doentes, e necessitarão de acompanhamento metabólico e hemodinâmico próximo. Pode ocorrer uma descompensação metabólica considerável, sendo necessária a ressuscitação total com a endovenosa fluids e a escala de deslizamento de insulina intravenosa, muitas vezes necessária para se obter um bom controle da glicemia enquanto o paciente está infectado ou a perna está gravemente isquêmica. Níveis elevados de glicose estão associados a infecções pós-operatórias na perna, bem como infecções do trato urinário e do sistema respiratório.

As pacientes terão frequentemente comprometimento cardíaco e renal, o que necessitará de monitoramento cuidadoso para otimizar a regulação do equilíbrio do fluid, de modo a evitar hipotensão por subperfusão e hipertensão e edema periférico por superperfusão. O edema é uma potente causa da cicatrização da ferida. Muitos pacientes têm neuropatia autonômica que pode contribuir para o controle da pressão arterial e arritmias cardíacas mais freqüentes. O comprometimento nutricional é denotado por um albumen sérico de < 3,5 g/L e uma contagem total de linfócitos inferior a 1,5 × 109 /L. Uma dieta rica em calorias deve ser instituída. Um mínimo de 1800 calorias por dia deve ser ingerido para evitar o balanço negativo de nitrogênio que poderia acompanhar o esgotamento das reservas de proteínas.