Menopausa
On Outubro 24, 2021 by adminMary Infantino, PhD, APRN-BC
Doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) afeta até 20% da população adulta em uma base semanal.1 A DRGE é uma condição caracterizada por refluxo ácido e azia ou indigestão.2 É uma condição que indica a presença de lesão esofágica contínua por conteúdo gástrico e pode levar à esofagite, esôfago de Barrett e carcinoma esofágico.
Refluxo ácido e dispepsia são os sintomas predominantes da DRGE (e são geralmente usados para diagnóstico empírico e tratamento), mas os sintomas podem incluir laringite, odynophagia, tosse crônica, sensação globosa, asma e dor torácica.3-5 Embora, até à data, a maioria das pesquisas sobre a DRGE tenha sido realizada em homens, as pesquisas sobre os sintomas da DRGE nas mulheres sugerem que estas podem experimentar os sintomas da DRGE de forma diferente dos homens; especificamente, as mulheres podem experimentar os sintomas atípicos da DRGE, tais como tosse, pieira, rouquidão, arroto e, em alguns casos, asfixia. Tem sido sugerido que as diferenças de gênero na apresentação clínica podem ser hormonais.2,6-8
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GERD e Hormônios
Embora, até o momento, os efeitos dos hormônios reprodutivos sobre o sistema gastrointestinal (IG) não sejam bem conhecidos, muitos profissionais da saúde acreditam que os IG e outros distúrbios (ou seja, enxaquecas, asma, epilepsia) podem ser atribuídos às flutuações hormonais. Estudos com animais demonstraram que o estrogênio e a progesterona parecem modular a função contrátil do trato gastrointestinal.10,11 Heitkemper descobriu que à medida que o estrogênio e a progesterona diminuem, o conteúdo ácido de mucina no trato gastrointestinal muda.11A mucina age como uma barreira protetora contra agressões físicas e enzimáticas na mucosa; sintomas GI podem, portanto, ser causados por variações no conteúdo de mucina dentro da mucosa, que podem estar diretamente relacionadas com variações nos níveis de estrogênio e progesterona.11
Pesquisa explorando a relação entre hormônios ovarianos flutuantes e sintomas GI mais baixos demonstrou que tais sintomas aumentam durante a menstruação, quando os níveis de estrogênio e progesterona estão caindo. 10,12 Em uma meta-análise de nove estudos explorando os sintomas dos IG e sua relação com o ciclo menstrual, os pesquisadores descobriram que um terço das mulheres assintomáticas apresentava sintomas dos IG no momento da menstruação, quando os níveis dos hormônios reprodutivos eram mais baixos.13 Alguns autores, entretanto, afirmam que a pressão esofágica mais baixa (LESP) e o esvaziamento gástrico tardio são afetados pelo aumento do estrogênio e da progesterona, como evidenciado pelo aumento dos sintomas de GERD durante a gravidez (afetando 70% das mulheres grávidas) e pelo aumento da LESP em mulheres que tomam anticoncepcionais orais combinados.6-8,14 Jacobson et al fizeram eco desses achados em um estudo de coorte prospectivo com 51.637 mulheres na pós-menopausa, descobrindo que mulheres usando terapia de reposição hormonal, moduladores seletivos de estrogênio-receptor ou preparados hormonais de venda livre (OTC) tinham maior probabilidade de ter sintomas de GERD.15
Até o momento, muitas das pesquisas explorando os sintomas de GI através do ciclo menstrual concentraram-se em sintomas de GI mais baixos (síndrome do intestino irritável, doença intestinal funcional) e em mulheres onmenstruidoras.16 Algumas das pesquisas, entretanto, parecem apoiar a crescente probabilidade de sintomas de GERD à medida que as mulheres envelhecem e se tornam menopausadas, sugerindo uma associação entre hormônios em declínio e GERD.17 Mas como esses sintomas não foram adequadamente descritos ou analisados na população pós-menopausa, nenhuma conclusão pode ser feita sobre uma relação direta entre os sintomas e os níveis hormonais. Em um estudo mais recente envolvendo 497 mulheres na peri- e pós-menopausa, as mulheres na pós-menopausa tinham 2,9 vezes mais probabilidade de desenvolver sintomas de DRGE do que as suas contrapartes na pré-menopausa.16 Outros fatores de risco foram, no entanto, identificados no estudo e também foram identificados em outras partes da literatura (Tabela 1).9,17,18
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GERD e IMC
Destes fatores de risco, o aumento do índice de massa corporal (IMC), particularmente o excesso de peso ou obesidade, parece ter a associação mais significativa com o desenvolvimento e piora dos sintomas de DRGE,3,18,19 e a associação é mais forte para as mulheres do que para os homens. Embora a razão para isso seja desconhecida, uma causa hormonal foi sugerida.17,18 Nilsson e colegas encontraram um aumento de 15 vezes nos sintomas de DRGE entre mulheres com IMC >30,17 Curiosamente, o desenvolvimento dos sintomas de DRGE parece não estar relacionado à distribuição de gordura no corpo.19 A adiposidade central (a redistribuição do tecido adiposo ao redor do núcleo do corpo) é uma parte conhecida e normal do envelhecimento e aumenta o risco de muitos processos de doenças.20,21 Seria de se pensar que a DRGE seria um desses processos de doenças, mas isso não parece ser o caso. Em vez disso, os sintomas da DRGE ocorrem independentemente de como a gordura é distribuída no corpo.
Alguns autores acreditam que o desenvolvimento de sintomas da DRGE em mulheres obesas pode estar relacionado ao aumento da pressão mecânica na área do esôfago18,19 enquanto outros acreditam que esta é uma associação específica de gênero em mulheres obesas ligada à diminuição dos níveis de globulina de ligação ao hormônio sexual e/ou aumento da síntese adiposa de estrogênio, resultando no aumento do estrogênio ativo circulante. Altos níveis de estrogênio circulante em mulheres na pós-menopausa têm sido associados ao aumento da produção de óxido nítrico, um importante relaxante muscular liso do LES, a principal característica patológica da DRGE.6,17,21,22 Isto, novamente, sugere uma ligação hormonal.
GERD: O Impacto Em 2002, Sandler et al. relataram que a GERD era a doença gastrointestinal mais cara nos EUA (63% atribuível à terapia farmacológica).23 Nas próximas décadas, os profissionais de saúde verão mais mulheres na pós-menopausa do que nunca.Dado que a obesidade nas mulheres duplicou nos últimos 20 anos e que a menopausa foi identificada como um período de alto risco para o ganho de peso,1,24 pode-se prever que o número de mulheres que se queixam de sintomas de GERD nas práticas clínicas também irá aumentar – isto é, além das mulheres com IMC normal que podem apresentar sintomas de GERD. Embora os sintomas de GI que essas mulheres sofrem possam não ser fatais, elas têm impacto na qualidade de vida, limitando as atividades funcionais e o prazer de viver. A DRGE é frequentemente subdiagnosticada ou subdiagnosticada nesta população, talvez devido às apresentações clínicas atípicas.16 Não só as mulheres apresentam sintomas típicos e atípicos, mas estes sintomas às vezes pioram noturnamente, interferindo nos padrões de sono.16
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Screening and Diagnosis
GERD é uma condição multifatorial que requer uma abordagem holística para identificar fatores de risco, determinar etiologia (ou etiologias) e estabelecer o curso de manejo adequado para cada paciente. As mulheres na pós-menopausa devem ser rastreadas regularmente para os sintomas da DRGE. Um historial completo deve obter informações sobre o seguinte:
– Sintomologia completa das queixas de GI e o que os pacientes estão a fazer para ajudar a controlar esses sintomas,
– História familiar de problemas de GI,
– Hábitos alimentares,
– Consumo de álcool,
– Tabagismo,
– Alterações de peso,e
– História de medicação, incluindo o uso de AINE.
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Praticantes, especialmente aqueles que cuidam de mulheres na pós-menopausa, precisam reconhecer os sintomas atípicos da DRGE, bem como “características de alarme” que podem sinalizar uma condição de risco de vida e exigir endoscopia imediata (Tabela 2).5,25Embora o diagnóstico possa ser feito empiricamente com base na apresentação clínica, a presença de tais características de alarme indica a necessidade de se fazer um diagnóstico definitivo sem demora (Tabela 2).
Muitos profissionais consideram a endoscopia e o teste de pH gástrico de 24 horas como o padrão-ouro diagnóstico,5,25,26 mas estes podem não diagnosticar DRGE em mulheres que apresentam sintomas de refluxo extra-esofágico ou atípico, como tosse ou laringite. Se um paciente for positivo para o H pylori, o tratamento com o agente combinado lansoprazol- amoxicilina-claritromicina Prevpac (1 comprimido 2 vezes/dia x 14 dias) tratará efetivamente a infecção pelo H plylori, mas pode não aliviar os sintomas da DRGE. A melhora pode ser observada nos casos em que o paciente tem um padrão gástrico hipersecreto.25-27
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Manejo Farmacológico
Um curso de curto prazo de drogas supressoras de ácido, inibidores da bomba de prótons (PPIs) ou antagonistas dos receptores de histamina2 (bloqueadores do H2) é o padrão de cuidados para o manejo farmacológico dos sintomasGERD.5,26-28 A literatura baseada em evidências sugere que os PPIs são mais efetivos em proporcionar alívio dos sintomas do que os bloqueadores do H2 para terapia de curto prazo. Os bloqueadores de H2 podem, entretanto, ser preferíveis aos PPIs nos casos em que o paciente está experimentando efeitos colaterais de um PPI, como dor de cabeça, padrões de eliminação alterados e desconforto abdominal. Estes efeitos secundários também podem ser aliviados pela simples mudança para um agente diferente na mesma classe de medicamentos ou pela redução da dose, se isso continuar a proporcionar alívio.5 O papel dos antiácidos OTC de acção rápida também é importante para os pacientes que pretendem tomar medicamentos apenas quando apresentam sintomas. A Tabela 3 mostra os agentes farmacológicos comumente prescritos para o tratamento da DRGE, juntamente com os regimes de tratamento inicial recomendados.5,26-29
Quando os pacientes não respondem a PPIs uma vez por dia dentro de um curto período de tempo (3-5 dias do início do tratamento), a freqüência deve ser aumentada para duas vezes, o que é considerado o limite superior para a terapia empírica.
Alterações do estilo de vida
Alterações do estilo de vida visam reduzir a incidência de sintomas de DRGE (Tabela 4). O crescente conjunto de evidências que sugerem que o aumento do IMC e a obesidade são uma causa de sintomas de DRGE justifica um olhar mais atento ao estilo de vida do paciente. Atingir e manter um IMC saudável é fundamental, não só para reduzir os danos dos sintomas de DRGE, mas também para reduzir o risco de outros distúrbios, como diabetes, hipertensão e doenças cardíacas. Jacobsen et al. descobriram que as mulheres que diminuíram o IMC em ≥3.5 reduziram a frequência dos sintomas da DRGE em 40%.19
Pós-menopausa, as mulheres podem precisar fazer mudanças dietéticas duradouras e se engajar em um programa de exercícios regulares para atingir esse objetivo. Ter uma paciente de regresso com uma dieta de 3 dias e um histórico de sintomas de DRGE é útil na avaliação tanto da sua dieta como dos seus sintomas. De um modo geral, os pacientes devem evitar alimentos “indutores de refluxo” (com alto teor de gordura, chocolate, hortelã-pimenta e hortelã-da-leite, sucos cítricos, cafeína e chá e café descafeinados).5,26 Devem evitar refeições grandes ou tardias, bem como roupas justas, pois estas aumentam a pressão intra-abdominal e colocam stress no LES.Evitar deitar deitar-se durante 2 a 3 horas após comer e elevar a cabeça da cama 6-8 polegadas também parece diminuir os sintomas nocturnos. Os pacientes devem ser encorajados a mastigar pastilha elástica uma vez que esta aumenta a salivação e neutraliza o ácido refluxado.5,26 O encaminhamento para um nutricionista também pode ser útil. Se o paciente for obeso mórbido, o encaminhamento a um especialista bariátrico pode ser apropriado.
Um programa de cessação do tabagismo também pode precisar ser discutido com seu paciente. Além dos efeitos conhecidos do fumo sobre a saúde, o fumo diminui a salivação que, como dito acima, pode neutralizar o ácido refluxo.26 Isso pode ser um desafio para os pacientes que também precisam perder peso, muitos pacientes acreditam que comerão mais se deixarem de fumar.PrescribingChantix orZyban pode ser um coadjuvante útil para um programa de tabagismo.
Uma discussão sobre a ingestão de álcool também pode ser necessária, uma vez que o álcool é um irritante gástrico bem conhecido. O uso de uma ferramenta de triagem, como o questionário CAGE, pode ajudá-lo a avaliar o consumo de álcool de um paciente e o papel que ele pode desempenhar em seu estilo de vida.30 Por fim, ao coletar um histórico de medicamentos, tenha em mente que certos medicamentos, como bloqueadores dos canais de cálcio, teofilina e barbitúricos, podem diminuir a pressão do LES, causando ou piorando os sintomas.30 Sabe-se também que os AINEs causam sintomas de DRGE. As pacientes podem precisar parar ou mudar para outro agente, dependendo do problema.5
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Sumário e Conclusões
A prevalência de DRGE em mulheres na pós-menopausa é alta e deve ser rastreada regularmente.Compreender as escolhas de estilo de vida de sua paciente, bem como os fatores de risco e possíveis etiologias no desenvolvimento de sintomas de DRGE é importante para sua saúde a longo prazo e qualidade de vida. Em última análise, o relato subjetivo do alívio dos sintomas é geralmente preditivo de sucesso, apesar das opções de tratamento escolhidas pelo médico e pelo paciente.24 No entanto, parece que a manutenção do peso corporal ideal, sem flutuação, prevê com mais precisão o desenvolvimento e o agravamento dos sintomas de DRGE, bem como sintomas de outros processos de doença.24 Quando o peso corporal ideal é mantido, o paciente será mais saudável em todos os sistemas corporais.
Mary Infantino, PhD, APRN-BC, é enfermeira praticante e professora associada de enfermagem, C.W. Post Campus da Long Island University, Long Island, NY.
Dr. Infantino recebe subsídio/pesquisa da AstraZeneca Pharmaceuticals.
Submetido: 25 de novembro de 2008;
Aceito: 14 de julho de 2009.
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