Manejo Contemporâneo da Ruptura Miocárdica Pós-MI

Introdução

Ruptura Miocárdica é comumente considerada uma complicação rara após um infarto agudo do miocárdio (IM), embora ocorra com mais freqüência do que muitos poderiam esperar. Sem uma autópsia ou evidência de imagem, a morte cardíaca súbita no momento do enfarte agudo do miocárdio pode facilmente ser atribuída a uma das várias etiologias, como morte muscular, arritmia intratável, bloqueio cardíaco ou embolia pulmonar, sendo o diagnóstico de ruptura frequentemente esquecido. As terapias modernas provavelmente reduziram a ocorrência desta complicação, mas não eliminaram completamente o problema. A utilização da tecnologia de imagem ou transferência rápida para o laboratório de cateterismo cardíaco oferece a oportunidade de capturar pacientes com ruptura iminente e potencialmente intervir antes que ocorra ruptura franca e morte.

Incidência e Prevalência de Ruptura

Um estudo retrospectivo conduzido por Hutchins et al.1 descobriram que de 153 casos (41 mulheres e 112 homens) de morte súbita com IM aguda julgada por um médico legista, a ruptura miocárdica estava presente em 47 (30,7%) pacientes, dos quais 35 pacientes não apresentavam problemas médicos prévios. Nenhum dos 47 pacientes apresentava sintomas que correspondessem a doença arterial coronariana antes da apresentação, embora aqueles previamente avaliados por cateterismo cardíaco apresentassem evidência de doença multivascular. Dessa coorte de pacientes, as mulheres tinham aproximadamente 60% de chance de ruptura miocárdica, enquanto os homens tinham 20% de chance. A idade foi considerada um fator significativo e dependente para a ruptura miocárdica. O local mais comum de ruptura miocárdica foi na parede anterior (45%, n = 21), seguido pela parede posterior (38%, n = 18), parede lateral (9%, n = 4), ápice (6%, n = 3) e, raramente, dentro do ventrículo direito (2%, n = 1).1 Em geral, este estudo sugere que, quando se consideram tanto os óbitos pré e pós-hospitalização, a ruptura miocárdica está presente em uma proporção significativa de pacientes com morte precoce e súbita no quadro de IM aguda.

Nos últimos dois anos, a incidência de ruptura da parede livre parece estar diminuindo. Em um único centro, estudo longitudinal2 , a incidência global de ruptura da parede livre foi de aproximadamente 4%. Quando os dados foram estratificados em blocos de 5 anos entre 1977 e 2006, a incidência de ruptura diminuiu de >4% durante 1977-1982 para <2% durante 2001-2006. O declínio está associado tanto à diminuição progressiva da taxa geral de mortalidade (94-75%) por ruptura, quanto ao aumento progressivo do uso de terapias de reperfusão, melhor controle da pressão arterial e uso de betabloqueadores, inibidores da enzima conversora de angiotensina e aspirina.2

Calibração e Risco de Ruptura

A apresentação inicial da IM aguda corresponde à ocorrência das rupturas agudas, mas a ruptura miocárdica pode ocorrer posteriormente após o infarto agudo. O ensaio VALIANT (Valsartan in Acute Myocardial Infarction),3 que randomizou 14.703 pacientes com insuficiência cardíaca congestiva clínica ou fração de ejeção reduzida de <40% em 10 dias após uma IM aguda, fornece alguma percepção do momento da morte por ruptura posterior após o infarto.4 Em um seguimento mediano de 25 meses, houve 2.878 óbitos, dos quais relatos de autópsia disponíveis para 398 pacientes. A causa de morte foi dividida em não cardiovascular ou cardiovascular, que foi ainda classificada em morte cardíaca súbita (se ocorreu inesperadamente em um paciente estável) ou morte por IM, insuficiência cardíaca, acidente vascular cerebral ou outra causa cardiovascular. A morte cardíaca súbita ocorreu em 98 pacientes, dos quais 40% resultaram de IM fatal ou ruptura miocárdica. As taxas de IM recorrente ou ruptura miocárdica tenderam a ocorrer no início do período pós-MI, mais proeminentemente no primeiro mês, e declinaram com o tempo.4

Em um esforço para encontrar pacientes com IC de elevação do segmento ST (STEMI) tratados com intervenção coronariana percutânea primária que estavam em risco aumentado de ruptura miocárdica, Rencuzogullari et al.4 avaliaram a relação entre a ruptura miocárdica e o SYNTAX Score (SS) e SYNTAX Score II (SSII) de um paciente. Observaram que dos 1.663 pacientes que apresentaram STEMI, 33 eram complicados pela ruptura miocárdica (1,98%). Esses 33 pacientes apresentaram SS e SSII significativamente maiores quando comparados com aqueles sem ruptura miocárdica. Como o tertil SSII aumentou, também aumentou o risco do paciente de sofrer ruptura miocárdica. Portanto, pacientes com STEMI e SSII elevada e SSII podem representar um grupo de pacientes para os quais a consciência do potencial de ruptura pode permitir o diagnóstico precoce e talvez a prevenção de um resultado fatal.

Fatores de Risco para Ruptura Miocárdica e Resultados Subsequentes

Com a evolução do mundo do tratamento médico, a probabilidade de sucumbir a uma ruptura miocárdica diminuiu nos últimos 35 anos. Entretanto, ainda há importantes fatores de risco a considerar, incluindo um primeiro IM com ausência de fluxo colateral, infarto anterior ou lateral, tamanho do infarto, sexo feminino, idade superior a 70 anos, elevação persistente do ST, hipertensão persistente e dor torácica recorrente ou persistente com evidência de extensão do infarto.2,6-9 Estudos adicionais identificaram pacientes em risco se os pacientes também são mais jovens na idade ou têm uma apresentação tardia, menor tamanho do infarto ou reperfusão sem sucesso. Além disso, houve aumento da mortalidade entre pacientes com necessidade de suporte inotrópico, parada cardíaca ou ressuscitação cardiopulmonar no momento da apresentação, necessidade de colocação de oxigenação extracorpórea da membrana, reperfusão sem sucesso e técnica cirúrgica de correção de ruptura miocárdica.10

Se os pacientes receberam intervenção coronariana percutânea primária, eles tenderam a ter melhores resultados, sugerindo que a extensão do resgate miocárdico pode ser um fator protetor.6,7 Com o tempo, houve também uma redução significativa na mortalidade hospitalar após a ruptura miocárdica e um aumento na taxa de cirurgia emergente que está sendo realizada para pacientes que sofrem com ruptura miocárdica.6 Dados de Formica et al. sugeriram que pacientes que sofreram ruptura miocárdica que foram submetidos a cirurgia emergente de alto risco tinham tendência a uma sobrevida aumentada no momento da ruptura miocárdica e a longo prazo a partir de um seguimento de 10 anos.10

Apresentação da ruptura miocárdica

Pacientes com ruptura iminente freqüentemente queixam-se de dor torácica no ajuste de alterações não específicas do eletrocardiograma. Eles podem desenvolver sintomas semelhantes a tamponamento e/ou apresentar choque, o que pode levar à parada cardíaca.2,3,6 A ruptura miocárdica provavelmente não é tão rara quanto se acreditava, mas permanece não diagnosticada porque as autópsias são realizadas com pouca frequência. Como os sintomas podem se sobrepor a outros diagnósticos ou são de natureza inespecífica, o diagnóstico de ruptura pode falhar a menos que seja considerado no diferencial.

Diagnóstico de ruptura miocárdica

Recursos para auxiliar no diagnóstico apropriado incluem a ventriculografia esquerda durante o cateterismo cardíaco, que proporciona visualização de extravasamento de contraste para o miocárdio (Figura 1). Além disso, o ecocardiograma transtorácico padrão pode ocasionalmente demonstrar um hematoma intramiocárdico (Figura 2). Isto em conjunto com um derrame e características consistentes com tamponamento (incluindo colapso da câmara, veia cava inferior dilatada e variações respiratórias dos influxos valvulares pela análise Doppler) sugere ruptura miocárdica.11 O uso do ecocardiograma de contraste também pode auxiliar no diagnóstico.12 Se o paciente permanecer estável, pode-se obter uma TC que pode demonstrar outpouchings ou extravasamento do contraste para o miocárdio (Figura 3), permitindo fácil visualização do local de ruptura.

Figura 1: Extravasamento de contraste (Outpouching Along Apex Inferior) no miocárdio durante a ventriculografia esquerda

Figura 2: Ventrículo direito colapsado com evidência de derrame pericárdico moderado e hematoma intrapericárdico

Figura 3: Defeito ao longo da parede lateral do ventrículo médio-esquerdo com outpouching de contraste

Ressonância magnética cardíaca (RMC) também tem auxiliado no diagnóstico de ruptura miocárdica iminente. Um pequeno estudo retrospectivo procurou encontrar pacientes em risco de ruptura.13 Comparou a apresentação clínica, angiográfica e características da RMC de 9 pacientes com ruptura iminente, 29 pacientes com derrame pericárdico moderado a grave e um grupo controle de 38 pacientes com evidência de necrose transmural, sem evidência de ruptura iminente ou derrame, compatível com a idade, sexo e ano de admissão.13 Os pacientes com ruptura iminente e os pacientes com derrame tendiam a ter um atraso na apresentação em relação ao grupo controle, e aqueles com ruptura iminente apresentavam um aumento da freqüência de necrose transmural ao longo de suas paredes inferiores ou inferolaterais.13 Além disso, pacientes com ruptura iminente também tiveram um aumento na ocorrência de hematoma/trombo intramural e obstrução microvascular em comparação com pacientes sem derrame ou pacientes controle, como detectado pela RMC.13

Gerenciamento da ruptura miocárdica

A sobrevivência de um paciente depende do rápido reconhecimento de uma ruptura miocárdica e do fornecimento de terapia imediata. Se informações adicionais forem necessárias, um ecocardiograma transtorácico pode ser útil para fazer este diagnóstico imediato. A terapia médica com fluidos, inotropos e vasopressores visando a estabilização hemodinâmica pode auxiliar na apresentação inicial. O fornecimento de suporte mecânico, como a colocação de oxigenação extracorpórea da membrana, bomba de balão intra-aórtica ou outros dispositivos de suporte também pode fornecer suporte hemodinâmico inicial até que um cirurgião cardiotorácico esteja disponível. A gestão cirúrgica inclui a colocação de um penso pericárdico com cola biológica ou suturas epicárdicas, proporcionando estabilidade. Além disso, o cirurgião pode optar por realizar uma infarctectomia com colocação de retalho e reconstrução da parede ventricular, permitindo a remoção de uma área enfraquecida do miocárdio para evitar complicações adicionais.6,14,15

Conclusão

Fazer o diagnóstico de ruptura miocárdica e torná-la precoce é extremamente importante quando se trata de resultados tão devastadores. Este diagnóstico deve entrar na mente de todos os médicos quando os pacientes se apresentam após um enfarte do miocárdio agudo. Com maior reconhecimento, intervenção cirúrgica emergente e estabilização destes pacientes, a sobrevida é possível.

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Tópicos Clínicos: Sindromes Coronarianas Agudas, Arritmias e EP Clínica, Insuficiência Cardíaca e Cardiomiopatias, Angiografia e Intervenção Cardiovascular Invasiva, Angiografia Não-Invasiva, Doença Pericárdica, Prevenção, Medicina Vascular, Doença Aterosclerótica (CAD/PAD), Dispositivos Implantáveis, SCD/Ventricular Arritmias, Fibrilação Atrial/ Arritmias supraventriculares, Insuficiência Cardíaca Aguda, Intervenções e SCA, Intervenções e Doença das Artérias Coronárias, Intervenções e Imagem, Intervenções e Medicina Vascular, Tomografia Computadorizada, Ecocardiografia/Ultrasom, Imagem Nuclear, Hipertensão Arterial

Keywords: Inibidores de Angiotensina, Arritmias, Cardíaco, Aspirina, Pressão Arterial, Cateterismo Cardíaco, Ressuscitação Cardiopulmonar, Causa da Morte, Dor no peito, Estudos de Coorte, Grupos de Controlo, Doença das Artérias Coronárias, Coroners and Medical Examiners, Death, Sudden, Cardiac, Early Diagnosis, Echocardiography, Electrocardiography, Extracorporeal Membrane Oxygenation, Fatal Outcome, Follow-Up Studies, Heart Arrest, Heart Block, Heart Failure, Heart Rupture, Heart Ventricles, Hematoma, Hemodinâmica, Mortalidade Hospitalar, Hospitalização, Hipertensão, Incidência, Infarto, Estudos Longitudinais, Espectroscopia de Ressonância Magnética, Infarto do Miocárdio, Miocárdio, Intervenção Coronária Percutânea, Efusão Pericárdica, Embolia Pulmonar, Estudos Retrospectivos, Factores de Risco, AVC, Volume do AVC, Cirurgiões, Suturas, Trombose, Tomografia, Raio-X Computadorizado, Veia Cava, Inferior, Síndrome Coronária Aguda

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