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The Mental Elf

On 11月 7, 2021 by

統合失調症の治療において、抗精神病薬は最初の選択肢であり、病気の慢性化により、患者は何年もこれらの薬物を維持することがしばしばです。 しかし、「抗精神病薬」という言葉は少し語弊があります。 医学用語では、これらの薬はドパミン拮抗薬としてより一般的に知られています。 統合失調症のドーパミン仮説では、脳の中辺縁系でドーパミンが過剰に放出されることにより、幻覚や妄想といった統合失調症の「陽性」症状を引き起こすとされています（カールソン&、リンドクヴィスト）。

この仮説は統合失調症の唯一の有力な仮説ではないが、最近の画期的な遺伝学的研究により、ドーパミン受容体遺伝子の変異が統合失調症によく見られることが判明し、最も確立された仮説であることが明らかになった。 とはいえ、抗精神病薬全体の潜在的な有効性はさておき、ある抗精神病薬の他の薬に対する相対的な有効性はどうなのでしょうか？

統合失調症に対する抗精神病薬

抗精神病薬が異なるグループに分かれていることを知っておくことが重要です。

  • 「定型」または第一世代抗精神病薬
  • 「非定型」または第二世代抗精神病薬

定型と非定型は副作用が異なり、非定型は双極性障害などの気分安定薬として幅広く応用されている(Taylor et al., 2007). 非定型抗精神病薬は新しいが、必ずしも優れているわけではないことが、最近の研究で明らかになりつつある（Leucht et al.、2009）。 また、これらの新薬は高価であるため、多くの国では定型抗精神病薬を処方する傾向にある。 ドイツのような豊かな国でも、定型抗精神病薬は依然として市場シェアのかなりの割合を占めている（Lohse et al,

新しい抗精神病薬が古い薬より優れているとは限らない。

高活性 vs 低活性

第一世代の抗精神病薬はその効力によって分類され、低活性の抗精神病薬は高活性のものと同じ効果を得るには高用量を必要とするが副作用も異なる (Rijcken et al., 2003)． 興味深いことに、抗精神病薬の効力は、臨床家がしばしば認識するように、その有効性とは関係がない可能性がある。 現在、それを示す証拠はほとんどなく、少なくともヨーロッパでは、治療ガイドラインが定型抗精神病薬を力価に関係なく同等に推奨していることを意味します（Gaebel et al.）。

このことは、高力価の抗精神病薬はパーキンソン病様の運動障害を起こしやすく、低力価の抗精神病薬は鎮静を起こしやすい（Arana, 2000）ため、副作用に関して重要な結果をもたらすかもしれない。

高力価の抗精神病薬は低力価より有効という俗説を払拭することが大切である。

新しいコクランレビュー

今年初めにコクランライブラリーに掲載された3つの別々のメタ分析レビュー（Tardy et al, 2014a; Tardy et al, 2014b; Tardy et al, 2014c）で、Tardyたちは治療指針を裏付けるエビデンスかどうかを判断しようと試みた。

高効力抗精神病薬と低力抗精神病薬の比較有効性に関するシステマティックレビューは利用できない、と著者らは要約している。 特定の従来型抗精神病薬の効果に関するコクランレビューは発表されているが，ある抗精神病薬と他のあらゆる抗精神病薬の効果を比較しているため，高力・低力抗精神病薬における重要な分類は考慮されていない。

方法

各論文は，高力価の第一世代抗精神病薬（それぞれトリフルオペラジン，フルフェナジン，ハロペリドール）の効果をすべての低力価抗精神病薬に対して評価したものであった。 3つのレビューとも、Cochrane Schizophrenia Groupの包括的な試験登録で利用可能な文献を検索し、期間に関係なく無作為化対照試験（RCT）を選択したものである。

主要評価項目は各試験で報告された臨床効果で，副次的評価項目は統合失調症の症状，グローバルステートの変化，効果不足や副作用による離脱，再発率，再入院，副作用，死亡，QOL，ケアへの満足度であった。 連続データについては、群間の平均差（MD）を推定した。 カテゴリーデータ（「はい」「いいえ」など）については，ランダム効果モデル（観察されないランダム性を考慮する方法）に基づき，リスク比（RR）およびその95％信頼区間（CI）を算出した。

Results

以下は、3つのレビューから得られた知見のハイライトです：

Trifluoperazine

  • 422名を含む7件のRCT（サンプルサイズの範囲：20～157名、研究期間の範囲。 4週間から52週間）
  • 全体的に、無作為化および盲検化の手順が十分に報告されていなかった
  • トリフルオペラジンは、治療への反応に関して低力価抗精神病薬と有意差はなかった（3 RCT、RR 0.96 CI 0.59～1.56, 中程度の質の証拠）
  • 治療の受容性に大きな違いはなかった（3 RCT、RR 1.25, CI 0.72～2.56）

    • Trifluoperazineは低力価抗精神病薬を使用することにより、治療への反応が向上した（2 RCT、RM、CI 0.72～2.56）

  • Trifluoperazineは低力価抗精神病薬と有意差のない治療であった。17、低品質エビデンス）
  • 少なくとも1つの運動障害は、両群とも少なくとも1つの副作用を経験したが、協調性の欠如、硬直と同様にトリフルオペラジン群で有意により多く見られた
  • 関心のある他のアウトカムについてはデータがなかったデス。 鎮静とQOL

Fluphenazine

  • 7件のRCTと1,567人の参加者が含まれる（サンプルサイズは40～438人）
  • 全体としてランダム化および盲検化の手順は報告が不十分だった
  • 治療に対する反応は有意差がなかった（RCT 2件、RR 1.06 CI 0.75～1.50、中程度の質の証拠）
  • 治療の受け入れ可能性に有意差なし（フルフェナジン36％、低用量抗精神病薬36％、RCT6件、RR 1.00 CI 0.88～1.14、中程度の質の証拠）

    • 少なくとも一つの運動障害がフルフェナジン群でより頻繁に起こった（低質の証拠）。 一方、低力価の抗精神病薬は、有意に多くの鎮静をもたらした（質の高いエビデンス）

  • 死亡およびQOLのアウトカムに関するデータはなかった
  • アカシジア（落ち着きがない）などの副作用があった。 フルフェナジン群では、ジストニア（筋痙攣、筋収縮）、関連動作の消失、硬直、振戦が有意に多く発現した
  • その他の副作用として、めまい、眠気、口渇、吐き気などがあった。 560>

Haloperidol

  • 17件のRCT、877名の参加者を対象とした（サンプルサイズは16名から109名まで。 560>
  • 全体的に、無作為化および盲検化の手順が十分に報告されていない
  • ハロペリドールが低力価抗精神病薬よりも臨床的反応の面で優れているという明確な証拠はない（14 RCT、n = 574、RR 1.11, CI 0.86 to 1.44 low quality evidence）＜560＞ ＜4363＞治療の受容性に明確な差はなかった（RCT11件、RR 0.82, CI 0.38 to 1.44 low quality evidence）＜560＞ ＜4363＞ハロペリドールは低力価の抗精神病薬よりも優れていた。77、低質エビデンス）
  • 低力価薬群では、鎮静、起立障害（長く立っていられない）、体重増加を経験した参加者が多かった
  • 一方、ハロペリドール群では運動障害が多かった
  • 死亡やQOLのデータはなかった

著者は、次のように述べている。

統合失調症患者にとって、トリフルオペラジン/ハロペリドール/フルフェナジンと低力価抗精神病薬は治療効果においてほぼ同等であり、副作用（運動障害など）において明らかに異なるという低品質のエビデンスがあることを知ることが重要である。 自分にとって最適な抗精神病薬の選択に関わりたいと医師に伝えるかもしれない。

有効性の面では高力価抗精神病薬と低力価抗精神病薬の間にほとんど差は認められなかった。

Discussion

3つのレビューとも、高力価の抗精神病薬トリフルペラジン、ハロペリドール、フルフェナジンと、低力価の定型抗精神病薬の間で、効果にほとんど差がないことが判明した。

副作用については，3つの論文すべてにおいて，高力価の抗精神病薬では運動障害が多く，低力価の抗精神病薬では鎮静，めまい，吐き気，体重増加など多様な作用があるという一般的な結論が得られている。 もし抗精神病薬によって効能がほぼ同じであれば，どの副作用が最も耐えられるか，あるいは患者にとってより大きな健康リスクをもたらすかということになるのは間違いないだろう。 唯一の質の高い知見は，低力価の抗精神病薬に対するフルフェナジンのRCTで，後者が鎮静に対して有意に大きな役割を果たしたというものであった。 それにもかかわらず，利用可能なエビデンスは，効果に差がないものの，副作用に明らかな差があることを示しており，著者らが結論で明らかにしているように，患者がどの抗精神病薬が自分にとって正しいかを決めることに関与することが極めて重要である。

より広く言えば，患者の関与が治療の継続性などの結果に与える影響に関して，精神医療はおそらく医療の中でも独特である（Thompson & McCabe, 2012）。 最近のレビューで、統合失調症の治療における共有意思決定が、患者も臨床医もその望ましいことを認めているにもかかわらず、一般診療よりも頻繁に行われていないことを知り、落胆しています（Beitinger et al…）。 2014）。

Shared decision-making in the treatment is less often occurring than general practice.

Limitations

  • The generally low quality of available data, and the lack of data for certain outcome measures like sedation, death, or quality of life
  • There is a broader limitations beyond the confirm of these reviews, which they are articulate the authors: 「高力価および低力価の抗精神病薬の分類は明確ではない」
  • 著者はまた、多くの低力価の抗精神病薬が、利用できるデータから抜け落ちていると説明している
  • 著者のうち2人は製薬会社からコンサルタント料や講演料を受け取っていた。 それでも、実際にデータ抽出を行った2名の著者は、申告すべき利益相反はなかった

Links

Tardy, M., Dold, M., Engel Rolf, R., & Leucht, S. (2014a)（2014）. 統合失調症に対するトリフルオペラジンと低力価の第一世代抗精神病薬との比較。 Cochrane Database of Systematic Reviews, (7). 7138> doi:10.1002/14651858.CD009396.pub2

Tardy, M., Huhn, M., Engel Rolf, R., & Leucht, S. (2014b).から取得した。 統合失調症に対するフルフェナジンと低力価の第一世代抗精神病薬の比較。 Cochrane Database of Systematic Reviews, (8). 1278> doi:10.1002/14651858.CD009230.pub2

Tardy, M., Huhn, M., Kissling, W., Engel Rolf, R., & Leucht, S. (2014c)（2014）. 統合失調症に対するハロペリドール対低力価の第一世代抗精神病薬。 Cochrane Database of Systematic Reviews, (7). 4944> doi:10.1002/14651858.CD009268.pub2

Arana, G. W. (2000). 定型抗精神病薬による副作用の概要(PDF). Journal of Clinical Psychiatry, 61(Suppl 8), 5-11.

Beitinger, R., Kissling, W., & Hamann, J. (2014). 統合失調症および関連疾患における共有意思決定の動向と展望. Current opinion in psychiatry, 27(3), 222-229.

Carlsson, A., & Lindqvist, M. (1963). マウス脳における3-メトキシチラミンとノルメタネフリンの生成に対するクロルプロマジンまたはハロペリドールの影響。 Acta pharmacologica et toxicologica, 20(2), 140-144.

Gaebel, W., Falkai, P., Weinmann, S., & Wobrock, T. (2006). ドイツ精神医学協会（Hrsg）S3-Praxisleitlinien in Psychiatrie und Psychotherapie, Bd 1: Behandlungsleitlinie Schizophrenie. Steinkopff, Darmstadt.

Leucht, S., Corves, C., Arbter, D., Engel, R. R., Li, C., & Davis, J.M. (2009). 統合失調症に対する第二世代抗精神病薬と第一世代抗精神病薬の比較：メタアナリシス. The Lancet, 373(9657), 31-41.

Lohse, M. J., Lorenzen, A., & Müller-Oerlinghausen, B. (2004). Psychopharmaka Arzneiverordnungs-Report 2003 (pp. 704-749): Springer.

Rijcken, C. A., Monster, T. B., & Brouwers, J. R. (2003)（2013）. クロルプロマジン等量と定義された1日投与量：抗精神病薬の投与量をどう比較するか？ 臨床精神薬理学のジャーナル、23（6）、657-659。

Taylor, D., Paton, C., & Kerwin, R. (2007). モーズリー処方ガイドライン: CRC Press.

Thompson, L., & McCabe, R. (2012). 精神医療における臨床医と患者の連携とコミュニケーションが治療アドヒアランスに与える影響：系統的レビュー。 BMC psychiatry, 12(1), 87.

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