The fallacy of equity-efficiency trade off: rethinking the efficient health system

Efficiency as an idea draw on notion of useful work or sought outputs, with its origins in physics and engineering, and the transformation of heat energy into mechanical energy . すべての熱エネルギーが機械的エネルギーになるわけではなく、また、すべての機械的エネルギーが有用な仕事を生み出すわけでもありません。 システムの効率という概念の中心は、複数の出力に対する人間の評価である。 したがって、効率とは、入力と求められる出力との間の関係である。

効率を経済学に置き換える際にも、同じ一般的な考え方が適用される。 あるレベルの入力が与えられると、求められる出力の達成されたレベルがシステムの効率性を示す。 与えられたレベルの入力に対して、最大の有用な仕事を生み出すことができるシステムは、より効率的なシステムである。 しかし、どのアウトプットを求めるかは、完全に判断の問題である。 工場のオーナーにとって、原価計算は極めて単純で、1ドルの入力に対するウィジェットの生産量で効率を測ることができるかもしれない。 しかし，大規模で非常に複雑なシステムでは，無数の（しばしば無形の）出力を生み出し，そのうちのいくつかはシステムの他の部分の入力になるため，効率を決定することは困難である． 実際、工場の現場でさえ、求められるアウトプット（したがってシステムの効率性）についての労働者の見解は、経営者の見解と一致しないことがある。

公平性の達成と効率性の達成の間にトレードオフがあるという考えは、経済学にルーツがあり、労働経済学者のアーサー・オークンは平等と効率の間の「大きなトレードオフ」という考えを持っている。 オークンはこのトレードオフを説明するとき、狭義の市場効率を指す「効率」を使用したが、それ以来、より一般的に、平等または公平の増加に伴って発生する経済システムの効率低下を特徴づけるものとして使用されるようになった … 健康の文献では、効率は暗黙のうちに、与えられたレベルの入力に対して最大の健康上の利益を生み出すことを意味するものとされている（例えば、以下を参照）。 最後の文では「意味するように解釈される」が忠実に使われているが，これは問題がそこにあるからである。 効率は，それ自体，有用な仕事でもなければ，求められるアウトプットでもない． 「効率」は、入力に対するシステムの有用な仕事または求められる出力との間の関係を記述する。 効率が医療システムの目標の1つであり、公平性がもう1つの目標であるかのように扱うことで、健康の公平性と健康増進の間のトレードオフの本質が隠されてしまう。 x軸は任意の増加する入力を表し、y軸は任意の増加する出力を表している。 任意というのは、入力は人の時間、お金、努力、あるいは抗生物質のような特定の財の量など、拡張可能なものならいくつでもあり得るということです。 同様に、任意の出力は、心臓バイパス手術、平均余命、うつ病のレベルの低下、特定の財の量など、スケーラブルなものであればいくつでも可能である。 曲線上の点Aは、特定のレベルの入力（ia）が与えられたときに達成できるアウトプットのレベル（oa）を示している。 Aの効率は、入力のレベルに対する出力のレベルの比率である。 E(a) = o a /i a . 同じ曲線上の 2 つのポイント（AとB）の効率を対比させることが可能であり、例えば（図 1a のように）入力のレベルを ia から i b に上げると、出力レベルは oa から o b へと大きくなるが効率が下がる、つまり Ea>Eb となることがわかる。 単一の効率曲線は、与えられた種類の介入または政策に対する入力と出力のレベルの関係を表すことができる。

1a: 効率曲線。 1b: 介入・政策αとβの効率曲線

同様に、2種類の介入・政策の効率性の対比を表す、2種類の効率曲線を対比させることができるだろう。 図1bは，介入・政策αとβの効率曲線を示している。 計算するまでもなく，βは同じレベルの入力に対してαよりも大きなレベルの出力を生成するため，i未満のすべてのレベルの入力に対してβの効率はαの効率よりも大きい（すなわち，Eβ＜9980＞Eα）ことが明らかであり，i以上のすべてのレベルの入力に対して逆が真である． iレベルの入力では、αとβの効率は同じである（すなわち、Eβ=Eα）。

あらゆる介入の効率曲線は、入力と出力の間のトレードオフを記述するものである。 異なるレベルの入力は異なるレベルの出力を達成し、資源の制約があれば、出力に対して入力をトレードオフすることができる。 さらに、（図 1b のように）インプットのレベルを変えると、効率の悪い政策や介入がより効率の良いものになる（例えば、αからβ）という状況も十分に起こりうる。

人は常に同じ効率曲線（すなわち、同じ介入）の 2 つの点を比較できるが、同じ方法でスケーリングした場合のみ、2 つの異なる効率曲線（すなわち、2 つの異なる介入）の対比が意味をなす。 すなわち，インプットのレベルを測定するためのメトリックは，両方の介入について同じでなければならず，アウトプットのレベルを測定するためのメトリックは，両方の介入について同じでなければならず，メトリックの中にアウトカムの社会的評価を含めることも可能であろう． 例えば、健康アウトカム指標としてよく使われるDALYは、死亡率、罹患率、明示的な社会的評価の多次元空間を共通のメトリックに還元します。

ここで、これまでの議論の文脈で、公平性と効率のトレードオフという考えを再考してください。 効率曲線は、インプットとアウトプットの間の機能的関係を記述するものです。 保健医療システムの文脈では、「効率」は通常、ある種の入力と保健医療成果の間の関係を記述する。 つまり、いわゆる、公平性と効率性のトレードオフは、入力のレベルと健康結果のレベル、および公平性のレベルの間のトレードオフとして理解されるべきです。 より少ない言葉で、これ以上意味のない言い方をすれば、衡平性-効率性トレードオフは、トレードオフと衡平性の間のトレードオフである。 それは無意味です。文献で衡平性-効率性のトレードオフが明示的または暗黙的に説明されている場合、そのサブテキストは、真の求められた出力が効率の計算に完全に含まれていないことだと思われます。

技術効率、生産効率、配分効率など文献で使われている効率性の尺度がいろいろあることに注目すべきです . これらのアプローチの関数形は、上記の例（図1a）に適合している。 他の効率性の尺度は異なる関数形式を持ちうるが、それらは必然的に入力と出力の間の関数関係に言及するため、それ自体が結果ではないという同じ問題に陥る。 例えば、パレート基準は、求められるアウトプットが誰も悪くしてはならないことを要求している。 健康増進の最大化に適用すると、それは、個人の健康が悪化しないという制約のもとで、求められるアウトプットが健康増進を最大化することを意味する。 与えられた入力レベルに対して，パレート効率的な出力とは，パレート基準に従って健康利得を最大化するものである． しかし、求められているアウトプットが受け入れられると、（パレート）効率と、求められていない他のアウトプット（より広い、または異なる公平性の概念など）をトレードオフすることは意味をなさない。

健康システムは、さまざまな正当な目標（アウトプット）を持つことができる。 健康システムの目標が健康の公平性だけであることは理論的に可能であり、その場合、最大の効率でその目標を達成するよう求めることができる（そして、そうすべきである）。 保健システムの効率について意味のある議論をするためには、実際のトレードオフを検証する必要があり、これは保健システムの目標を特定することを意味する。 健康上の利益と公平性の連続体において、保健システムの可能な目標には以下が含まれる：

✯ これが1つの（社会）グループに利益を集中させることを意味するかどうかに関係なく、与えられた入力に対して最大の健康上の利益を達成する：伝統的健康成果フォーカス、

✯ 実際の達成健康水準にかかわらず、与えられた入力に対して健康の最も公正な分布を達成すること。 5805>

✯社会集団全体に健康利益を公正に配分するという制約のもとで、与えられた入力のための最大の健康利益間の適切なバランスを達成する：健康の公平性と健康利益のバランスをとる成果。

これは無益な指摘ではありません。 トレードオフを公平性に対する効率性の1つとして誤って特定することにより、健康利益は暗黙のうちに医療システムの「真の目標」の地位に引き上げられ、その他の医療システムの成果は説明する必要のある厄介なものとして扱われるのである。 健康の公平性が全く議論されないことを考えると、健康利益が唯一の関心事でないことは明らかである。 これは新しい指摘ではないが（例えば、）、我々が公平性を効率性と対立するものとして見続けている間、この指摘はそれが必要とする顕著さを達成することができなかった 。 ある文脈ではトレードオフが衡平性と効率性の間ではないことを認識している著者でさえ、別の文脈では衡平性-効率性の誤謬の罠にはまってしまうのだ。

The World Health Report 2000は、優れた保健システムの成果は、健康利益と健康の公平性という二つの別々の次元で生じるとした。 これは、世界保健報告書が正しかったと言うわけではないが、健康利益と健康の公平性など、保健システムの他の潜在的に価値ある成果との間のトレードオフを正式に考慮せずに、健康利益が保健システムの唯一の成果であるとするのは明らかに誤りである。 2つの成果を同時に最大化することは不可能であり、もし利益と公平性の両方が本当に保健システムの目標であるならば、2つの成果を組み合わせ、その組み合わせを共通の尺度に従って測定する関数を開発する必要がある（DALYが罹患率と死亡率に対して行うのと同じように）。 この複合的なアウトプットが医療システムの目標となり、このアウトプットをできるだけ効率的に追求する必要があるのである。 多くの著者が、健康利益と健康の公平性の間のトレードオフ、および健康の公平性を排除して健康利益を重視した場合の結果を見るためのメカニズムを提案している（例えば、以下のような）。 しかし、トレードオフに対する選好を実際に調査し、それによって保健システムの実際のバランスのとれた目標を特定した実証的な保健システム研究は比較的珍しく、この領域に情報を提供する信頼できる研究集団は確かに存在しません。 例えば、健康利益と健康公平の適切なトレードオフに関する見解は、設定によって異なる可能性があります。「健康公平」は「健康利益」と同様に無数の意味を持つという事実によって、さらに複雑になっています。 それにもかかわらず、非常に明確なことは、効率的な保健システムを作るために、公平性と効率性の間の無意味なトレードオフを議論するのをやめ、保健システムの2つの望ましい出力である健康の公平性と健康の利益をバランスさせる効率的な保健システムのための明確な目標を開発する必要があるということです

最後の注意として、議論の中で我々は最終的な健康成果と言われるような目標に焦点を当てがちでした。 しかし、この議論は、サービスへのアクセス、待ち時間などの中間的な健康アウトカムとして記述されるかもしれない目標に一般化し、ひいてはアクセスの公平性などの中間アウトカムに関連する公平性の問題にも一般化します。