Sharp, left-sided back pain – bilateral leg weakness – degenerative disc disease – Dx?

THE CASE

84歳の女性が4日前から左側の鋭い背部痛で救急外来を受診した。 痛みは立位で臀部まで放散した。 全身が痛く、両足に脱力感があるという。

患者は高血圧、冠動脈疾患、大動脈弁狭窄症の既往があり、7年前に生体大動脈弁を装着していた。 免疫不全やステロイドの投与はなかったが、ドキュセート、オキシブチニン、カルベジロール、アムロジピン、アトルバスタチン、フロセミド、リバーロキサバン、マルチビタミンを摂取していた。 身体検査、バイタルサイン、全血球計算（CBC）は正常であった。 腰椎のX線検査では、L4-L5とL5-S1に関節/椎間板の変性疾患と脊椎症が認められた。 患者は、痛みのために必要に応じてオキシコドン/アセトアミノフェン5mg/325mgを6時間ごとに服用し、家庭医（FP）のもとで経過観察するように言われ、自宅に戻された。

6日後、患者はFPの診察を受け、症状が改善していないことを告げた。 無熱で血圧は150/80mmHgであった。 筋力は股関節屈曲が両側で4/5，その他は5/5であった。 腰部傍脊椎の圧痛はなく，Straight Leg Raise Testは陰性であった． その他の神経学的障害は認められな かった。 FPは、公認療法士による自宅での理学療法を処方し、患者の可動域を改善するためのストレッチ運動と能動的、動的な運動を行った。 407>

病気の診断

約3週間後、患者のMRIは、L3-L4レベルの骨髄炎/椎間板炎とL2-L3からL4-L5までの重度の3関節狭窄を明らかにした。 この結果を受けてから1日後、つまり救急外来を初めて受診してから約1ヵ月後、患者は入院した。 患者は無熱で、血圧は148/75mmHgであった。 身体検査では、白血球増加や神経障害は認められなかったが、大動脈弁からの収縮期雑音が認められた。

赤血球沈降速度（ESR）は77mm/hr（女性の正常範囲、<30mm/hr）、CRP（C-reactive protein）値は5.88mg/dL（<.50mg/dLは心血管疾患の平均リスクを示す）であった。 経食道心エコー検査が行われ，植生や血栓の徴候は認められなかった． しかし、血液培養では、ヒトの歯垢に見られる細菌であるStreptococcus salivariusが陽性であり、これが骨髄炎の原因であると判断した。

我々の知る限り、S. salivariusが心内膜炎の併発なしに骨髄炎の原因となったと説明した他の事例報告は存在しない。

考察

腰痛はプライマリケア患者の間で一般的かつ費用のかかる問題である。 成人の3分の2以上がある時点で腰痛に悩まされ、主に基礎に悪性腫瘍や神経学的障害がないことが多い1,2。急性腰痛は機械的なものが多いが（97％）、感染など他の原因も考えられる（表）1。ほとんどの急性腰痛は保存療法で改善し、患者は好ましい予後の再確認だけを必要とするが、患者の20％が慢性腰痛になる可能性がある2。

腰痛の診断アプローチは多岐にわたる。3 腰痛の早期画像診断は、不必要なフォローアップ検査、放射線被ばく、不必要な手術、患者の「ラベリング」、医療費の増加につながるというデータもあり、いずれも急性腰痛にルーチンの画像診断を求めるべきではないと示唆するものである(4)。

画像診断を必要とする急性腰痛のレッドフラッグは、年齢>50歳、発熱、体重減少、ESR上昇、悪性腫瘍歴、外傷、運動障害、ステロイドまたは違法薬物の使用、訴訟などである1。

画像検査は重要であるが、画像検査は健康で無症状の患者でもディスクの異常を発見できるため、臨床的な相関性が極めて重要である5。 神経学的欠損または神経根の緊張徴候がある患者には、コンピュータ断層撮影スキャンまたはMRIが適応となるが、患者が手術または硬膜外ステロイド注射の候補となりうる場合に限られる6,7。

この患者には2つのレッドフラッグ（年齢>50歳、ESR上昇）があり、S. salivariusが原因の腰椎骨髄炎というありえない診断にたどり着きました。 レントゲンに見られる脊椎の変性疾患は、この患者の診断を遅らせたかもしれない。 もしこの患者がもっと早くESRやCRP検査を受けていたら、あるいは（彼女の近位筋の衰えから）もっと早くさらなる画像診断が行われていたら、正しい診断がより早く下され、適切な治療がより早く提供されたであろう＜407＞。