Red Flags in Spinal Conditions

はじめに

一般的で非重篤な筋骨格系の状態として現れる重篤な病状を疑うレベルを高める臨床所見は、一般にレッドフラッグと呼ばれる。

腰痛や頸部痛の評価に関する国際的なガイドラインは、重篤な病態を除外し、レッドフラッグを識別できるようにすることである。 レッドフラッグとは、患者の主観的・客観的評価から、重篤な病態のリスクが高いと思われる特徴を指し、さらなる診断検査のために紹介することが正当化される。 これらは、機械的でない状態や内臓に起因する病態を示すことが多く、多くの理学療法治療の禁忌となる可能性があります。

レッドフラッグは評価や診断に有効な役割を果たしますが、診断の正確性に欠けるため、慎重に使用する必要がありますし、レッドフラッグの質問はガイドラインによって一貫性がないため、これらを認識するのは個々の医師の責任です。 他のガイドラインでは、レッドフラッグがあれば直ちに画像診断を行うよう推奨しているが、臨床医が臨床的な根拠を示さなければ、不必要な紹介をすることになりかねない。

See also Spinal Masqueraders

History of Red Flags

患者が医療専門家と最初に接触するのが理学療法士になるにつれ、レッドフラグの特定における理学療法士の役割は変わってきています。 McKenziesの1990年の本では、「患者は医療従事者によってスクリーニングされた後、不適当な病態を除外する必要がある」と述べています。 今日の医療システムでは、患者は自己紹介や個人クリニックに行く機会が多いので、理学療法士に会う前に医師の診察を受けていないかもしれません。 レッドフラッグ」という言葉は、1994年にClinical Standards Advisory Groupによって初めて使用されました。 しかし、同様のハイリスクマーカーは、1952年のMennellと1982年のCyriaxにさかのぼります。

Epidemiology of Red Flags

レッドフラグの疫学は、臨床医による文書化のレベルに大きく依存するため、正確な把握は困難である。 腰痛に関するある研究では、「レッドフラッグの記録は、ある分野（50歳以上、膀胱機能障害、がん歴、免疫抑制、夜間痛、外傷歴、サドル麻酔、下肢の神経障害）では包括的だが、他の分野（体重減少、最近の感染、発熱/悪寒）では不足している」ことが示唆されている。

腰痛患者が示す症状の内訳を示す表

括弧内の数値は、腰痛の徴候や症状を持つすべての成人患者におけるこれらの条件を持つ患者の推定パーセンテージを示す。 3699>

主観的評価

臨床医は、脊髄痛を引き起こす重大な医学的状態に関連する主要な徴候や症状を認識し、これらの状態の存在を継続的にスクリーニングするシステムを開発する必要がある。 これは、この年齢以上、特に65歳以上では、癌などの多くの深刻な病態と診断される可能性が高まるからである。

がんの病歴

がんの患者歴、またがんの家族歴を、特に親や兄弟などの一親等の親族において確立しておく必要がある。 転移性癌の最も一般的な形態は、乳癌、肺癌、前立腺癌です。

がんの最も一般的な警告サインは以下の通りです。

• 腸や膀胱の習慣の変化
• 治らない痛み
• 異常な出血または排出
• 胸の肥厚または塊
• 消化不良または飲み込みにくさ

イボやホクロの明らかな変化

• 咳や嗄れ声

原因不明の体重減少

これは患者の以前の体重に依存すべきですが、時には体重減少率を考える方が有用です。 4週間以内に5％以上の体重減少があれば、原因不明の体重減少を心配する必要がある場合のおおよその指標となります。

痛み

1. 一定した痛み – これは24時間以内に変化しない、本当の一定した痛みである必要があります。
2. 胸部痛-胸部は転移が最も多い部位です。
3. 激しい夜間痛-横になっているときや体重を支えていないときに症状が出る場合、客観的な病歴と関連付けることができます。
4. 腹痛と腸の習慣が変わったが、薬を変えていない-腸の習慣の変化は、馬尾の赤旗となることがあります。

以前の治療への反応

これも黄旗と考えることができ、多くの患者が一時的に腰痛や首痛に苦しむので注意すべきことです。 しかし、最初に治療に反応し、その後再発した患者は、心配の種となるかもしれない。

その他

• 全身状態が悪い
• 両側のピンや針
• 外傷-高所からの転落、交通事故または戦闘
• 結核または骨粗しょう症の病歴
• 喫煙-循環に悪い影響を与え、椎間板と脊椎への栄養補給を減少させることになる。 時間が経つと、これらの構造の変性が起こり、その結果、腰痛の原因となる不安定さが生じます。 また、喫煙に伴う定期的な咳も、脊椎への機械的ストレスの増加につながることが示唆されています
• 馬尾症状 尿閉、便失禁、片側または両側の坐骨神経痛、ストレートレッグレイズの減少、鞍部麻酔

Objective History

The subjective assessment will provide the majority of information needed to clarify cause of symptoms and objective assessment needs to ensure that if present, red flags is managed appropriately ⧏35⧐ もしレッドフラッグがあれば、適切に対処できるよう十分な評価をする必要があります。

Physical Appearance

治療者は客観的に患者が病気であるかどうかを判断する必要があるが、これは非常に主観的な概念である。 以下のような兆候は、患者が全身性の重篤な病態にあることを示唆しているのかもしれない。

• 顔面蒼白/紅潮
• 発汗
• 顔色が悪い。 sallow/jaundiced
• Tremor/shaking
• Tired
• Disheveled/unkempt
• Halitosis
• Poor fit clothes

脊椎変形

筋痙攣と重度の運動制限のある脊椎変形は重大な脊髄病理の鍵となると示唆されている。 脊柱側弯症の急激な発症は、骨腫または骨芽細胞腫を示唆する場合があるが、これは立位では明らかでない場合がある。 脊柱側弯症の急激な発症を判断するためには、生理的な動作が必要であることが多い。 脊椎腫瘍の中には、見たり感じたりできるほど大きな ものもある。 腫れや圧痛が腫瘍の最初の徴候となることがある。 また、脊髄腫瘍が生理的な動きを制限することはよくあることである。

筋痙攣

これは脊髄痛と同義であることが示唆されており、したがって、レッドフラッグ病変と関連しているかどうかを判断することは困難である。 重篤な脊髄病変が存在する場合、筋スパズムは脊椎の側弯の原因となる程重症である可能性がある。 しかし、筋痙攣と痛み、その他の客観的な臨床測定値との相関は、強力な証拠によって十分に裏付けられていない。

Neurological Assessment

主観的評価で神経学的兆候を報告する患者には、神経学的評価が必要である。 神経学的欠損が重篤な脊髄病変の患者の最初の提示症状であることは稀であるが、患者の70％は診断時に神経学的欠損を有するであろう。 皮膚、筋、反射を検査する必要がある。 また、足底伸筋反射（Babinski）、クローヌス、ホフマ ンズにより、上位運動ニューロン経路の検査も行 う。 3699>

Diagnostic Tests

重篤な脊髄疾患の鑑別診断では、各脊髄疾患や検査群に最適な検査を理解する必要がある。 最良の検査とは、信頼性が高く、安価で、有効な所見があり、高い診断精度（すなわち、特異度と感度）である。

• 特異度 – 特定の病気を持っていない人のグループの中で、その病気に対して陰性と判定される人の割合
• 感度 – 特定の病気を持っていない人のグループの中で、その病気に対して陽性と判定される人の割合。 尤度比＝尤度比（LR）は、ある検査結果が対象疾患の患者において予測される尤度と、その同じ検査結果が対象疾患において予測される尤度を比較したものである。 感度が高く、LRが低い＝発症していない人を除外する
• 特異度が高く、LRが高い＝発症している人を除外する

骨折

腰椎

表で感度を表示します。 特異性 腰椎骨折の診断における主観的情報の尤度比

2.04 2.04

1中

腰椎の圧迫骨折を客観的に検査するために、検査者は患者の後ろに立ちます。 患者は鏡に向かって立ち、検査者がその反応を測定できるようにする。 閉じた拳でしっかり打診し、脊椎の全長を調べる。 患者が鋭い、突然の痛みを訴えたとき、陽性と判断します。

＜1712> 陽性 尤度比(%)

Cervical Spine

頸椎では、カナダCスパインルールはいつX線撮影に回すべきかという識別に使用されることがあります。

Cancer

感度を示しています。 がんを示唆する徴候や症状に対する特異度と尤度比

…

1ヶ月以上

1ヶ月以上の期間

強直性脊椎炎

強直性脊椎炎に関する主観評価による情報の感度および特異性を示す

。

0.49

。54

Cauda Equina

馬尾に関連する兆候と症状の感度と特異度を示しています。

Clinical Reasoning

レッドフラグの使用は臨床推論の代わりではなく、プロセスの補助として使われるべきものです。 レッドフラッグが1つでもあれば、必ずしも重篤な病態を強く示唆するものではないのである。 患者の病歴や検査所見との関連で検討されるべきである。

患者の些細な症状をトラウマ的な出来事に結びつけてしまうことはよくあることで、誤解を招くことがある。 臨床的推論が優れているのは、その根拠となる情報だけであり、主観的評価における徹底した問診の重要性を示している。

臨床的推論で起こりうるエラーには、次の3つのタイプがある。

• 手がかりの誤った認識または引き出し
• 不完全な事実知識
• 特定の問題への既知の事実の誤った適用

臨床推論の過程で、治療者は患者から受け取った情報に関して、論理的推測があるかどうかを判断しなければなりません。 治療者は、以前の検査が正常であると報告されても安心してはならない。

重篤な脊髄病変のレッドヘル スには、脊柱管狭窄症、下肢浮腫、神経根圧迫、末梢 神経障害、頚部脊髄症、アルコール中毒、糖尿病、 MS、UMNDが含まれることがある。 レッドフラッグが数多く存在するため、治療者はレッドフラッグを単独ではなく、患者の現在の状態との関連で解釈することが重要である。

レッドフラッグの管理

脊椎にレッドフラッグを確認した場合、まず、次の紹介が適切であるか検討すべきである。 もし十分深刻であれば、セラピストは馬尾症候群や骨折のような事故や緊急事態を紹介することができます。

1ヶ月経っても改善しない場合は危険信号であり、患者をGPに戻して管理を続けさせ、必要に応じてさらに診断テストを行うことができる。 GPは、患者にX線、CT/MRI、血液検査、神経伝導検査などを紹介することができる。 誤報を減らすために、より高度な画像診断を行う前に、まずGPに紹介し、必要な検査を行うことが提案されている。

Documentation

紹介後は、理学療法の禁忌を示すレッドフラッグをメモに記載する必要がある。 アメリカの理学療法士によるレッドフラッグの記録では、以下のように11のレッドフラッグのうち8つが98％の確率で記録されています。

• 50歳以上
• 膀胱機能障害
• 癌歴
• 免疫抑制
• 夜間痛
• 既往歴あり。 外傷
• 鞍部麻酔
• 下肢神経障害

ルーチンに記録されなかったレッドフラッグは以下の通り。

• 体重減少
• 最近の感染症
• 発熱/悪寒

米国のこのデータと比較して、スコットランドでは2147件のエピソードについてレッドフラグの記録について調査を行った。 調査は、2008年5月から6月、2009年1月から2月の2期に分けて行われました。） その結果、最初のフェーズでは、33％のレッドフラッグが記録され、そのうちの54％は馬尾の症状であったことが報告された。 一方、第2段階では、レッドフラッグの記録率は65%に上昇し、そのうち84%は馬尾の症状を記録していました。 文書化は改善されたものの、5人に1人のセラピストがレッドフラグを文書化していないことになる。 調査されたすべてのレッドフラッグの質問の中で、HIV/薬物乱用は最も文書化されていないレッドフラッグでした

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