Protein-Losing Enteropathy

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定義、病因、病態トップ

蛋白喪失性腸症は、低蛋白血症を引き起こす消化管からの血漿蛋白の過剰喪失を特徴とする臨床症候群である。 タンパク質の喪失は、タンパク質を多く含むリンパ液の喪失をもたらすリンパ系の異常、または粘膜の損傷（潰瘍の有無にかかわらず）から起こることがある。

病因：

1）リンパによる蛋白質の喪失：

a）原発性腸管リンパ管拡張症：先天性のリンパ管閉塞による消化管内のリンパ管の拡張が特徴である。 このため、高血圧になり、蛋白質を多く含むリンパが漏出し、低蛋白血症、リンパ球減少症、浮腫を起こす。 ほとんどの患者は3歳以前に発症する。

b) 二次性リンパ管拡張（リンパ流出障害）。 心血管系疾患（右室不全、収縮性心膜炎、Fontan術の長期合併症）、リンパ機能障害（例：がん、結核、サルコイドーシス、放射線療法、化学療法）、肝硬変。 肝静脈閉塞症または肝静脈血栓症、仮性嚢胞を形成する慢性膵炎、クローン病、ウィップル病、腸管リンパ瘻、先天性リンパ奇形、ヒ素中毒、後腹膜線維化症。

2) 粘膜のびらん及び潰瘍。 炎症性腸疾患、腫瘍（胃癌、リンパ腫、カポジ肉腫、重鎖疾患）、偽膜性大腸炎、多発性胃潰瘍または胃びらん、非ステロイド性抗炎症薬または化学療法による腸疾患、潰瘍性空腸炎、移植片対宿主病

3）粘膜透過性の亢進。 セリアック病および熱帯性スプルー、Ménétrier病、リンパ球性胃炎、Helicobacter pylori胃炎、アミロイドーシス、共通可変免疫不全症関連胃腸症、感染症（小腸細菌過繁殖、ウイルス性急性胃腸炎の合併症、胃腸炎、腸管出血）。 寄生虫感染症、ウィップル病）、全身性結合組織病（全身性エリテマトーデス、関節リウマチ、混合結合組織病）、肥大性分泌過多性胃炎、アレルギー性胃腸症、好酸球性胃腸炎、膠原病性大腸炎。

消化管から失われたタンパク質は、通常消化されます（診断マーカーとして使用されるα1アンチトリプシンは除きます）。

臨床的特徴トップ

臨床症状は多岐にわたり、基礎疾患により大きく異なる。 最も一般的な徴候および症状には、慢性下痢（しばしば脂肪性下痢を伴う）、吐き気、嘔吐、浮腫（点状、対称性、特に下肢に影響）、時に様々な場所のリンパ浮腫、腹水、頻度は低いが胸水または心嚢水（リンパ液を含むため乳白色の場合も）、栄養不良、進行例ではキャッシュシア、ビタミンAおよびD欠乏症の徴候がある。

診断トップ

診断検査

1. 臨床検査 低アルブミン血症、免疫グロブリン（IgG、IgA、IgM）、フィブリノゲン、トランスフェリン、セルロプラスミンの低値、時にリンパ球減少、低コレステロール血症、貧血、低カルシウム血症。

2. 便中α1-アンチトリプシン排泄量が増加している。 α1アンチトリプシンは肝臓で産生され、分泌、吸収、消化を受けないため、消化管からの喪失があった場合のみ、便中にそのまま検出される。 α1アンチトリプシンクリアランスは、便および血清中のα1アンチトリプシン値を24時間測定することによって測定されます。 塩酸の分泌過多に関連する状態では、偽陰性が生じることがある（α1アンチトリプシンはpH <3.5でタンパク質分解を受けるため）；そのような場合は、検査の3日前にプロトンポンプ阻害薬を投与する必要がある。 エビデンスの質が低い（介入の真の効果を知っているという確信が低い）。 エビデンスが症例報告のみに基づいているため、エビデンスの質が低下している。 武田秀雄、西瀬聡、古川雅彦、長島亮、新澤宏、高橋俊哉。 ランソプラゾールを用いたα1-アンチトリプシンの糞便クリアランスは蛋白喪失性胃腸症を検出することができる。 1999年11月;44(11):2313-8. PubMed PMID: 10573380. 腸管出血はα1-アンチトリプシンのクリアランスを増加させることがある

3 腸管シンチグラフィーと磁気共鳴画像法（MRI）は、一部の状況（例：腸管リンパ管拡張症の小児における原発性蛋白喪失性腸症）において追加の情報と放射性標識物質の喪失の記録を提供するかもしれないが、証拠は逸話でありこれらの検査の臨床的有用性は明確でない。エビデンス2弱い推奨（有益性が不利益を上回りそうだが、そのバランスは僅差または不確実である；患者によっては別の治療方針が良い場合がある）。 エビデンスの質が低い（介入の真の効果を知っているという確信が低い）。 孤立した症例報告のみに基づくエビデンスであるため、エビデンスの質が低い。 Liu NF, Lu Q, Wang CG, Zhou JG. タンパク質喪失性腸症を診断するための新しい方法としての磁気共鳴画像。 Lymphology. 2008 Sep;41(3):111-5. PubMed PMID: 19013878.

診断基準

低アルブミン血症と浮腫のある患者で、他の原因が除外された場合、糞便中のα1-アンチトリプシン排泄量が増加する。 糞便クリアランス>27 mL/24hは異常とみなされる。 下痢の場合、糞便クリアランス＜2191＞56 mL/24時間は異常である。

鑑別診断

浮腫、低蛋白血症、慢性下痢を伴う他の疾患

治療トップ

1. 基礎疾患の治療 腸の限られた部分を侵す原発性リンパ管拡張症の患者では、患部の切除が必要となる場合がある。

2.栄養管理。

1)長鎖トリグリセリドを含む脂肪は、ほとんどがリンパ管から吸収されるため、制限する。 あるいは、中鎖トリグリセリド（MCT）を含む製剤（例えば、門脈から直接吸収されるMCTオイル）の使用を推奨し、脂肪の吸収不良を軽減するとともに、リンパ液の排出が低下している患者にはリンパ圧を下げ、腸管内腔へのリンパの漏れを減少させるようにします。

2) タンパク質の多い食事（2～3g/kg/d）、時には高タンパク質製剤で補う

3) ビタミンと微量元素の補給（カルシウム、鉄、マグネシウム、亜鉛）

4) 必要なら非経口栄養補給

3. 投与薬物。 特定の治療法は限られており、薬物療法は基礎疾患または結果（浮腫）のいずれかに向けられる。

1) Fontan術後の患者。 ある種の薬物は非常に小規模な無作為化対照試験で潜在的な利益を示した（ボセンタン）エビデンス3エビデンスの質が低い（介入の真の効果を知っているという確信が低い）。 バイアスや不正確さのリスクにより、エビデンスの質は低くなった。 Shang XK, Li YP, Liu M, et al.・・・。 Zhonghua Xin Xue Guan Bing Za Zhi. 2013 Dec;41(12):1025-8. 中国語。 エビデンス4エビデンスの質が低い（介入の真の効果を知っているという確信が低い）。 エビデンスの質は、サンプルが非常に少ない観察的データの性質上、低くなっています。 ジョンAS、ドリスコルDJ、ワーンズCA、フィリップスSD、セッタF。フォンタン手術後の蛋白喪失性腸症を有する青年および成人におけるブデソニド経口剤の使用。 2011年10月;92（4）:1451-6。 Epub 2011年7月23日。 PubMed PMID：21784410。 Uzun O, Wong JK, Bhole V, Stumper O. Fontan後のシルデナフィルによる蛋白喪失性腸症の解消と腸間膜ドップラー流の正常化。 2006年12月;82（6）:e39-40。 PubMed PMID: 17126088.

2) 孤立例で試みた蛋白喪失性腸症の他の薬物：

a) スピロノラクトン 2.5 mg/kg/dとフロセミド 2 mg/kg/d根拠 5弱い推奨（利益が不利益を上回りそうだが、バランスが近いか不明；患者によっては代替措置がよいかもしれない）。 エビデンスの質が低い（介入の真の効果を知っているという確信が低い）。 データの観察的性質、間接性、不正確性により、エビデンスの質が低下している。 水落 崇、須田 圭、関 祐子、他：ヌーナン症候群の蛋白喪失性腸症に対する利尿剤の治療成功。 Pediatr Int. 2015 Apr;57(2):e39-41. doi: 10.1111/ped.12603. PubMed PMID: 25868959: 体液過剰を減少させることを目的とした利尿剤の組み合わせ。 また、スピロノラクトンは蛋白尿を減少させることがある。

b) オクトレオチド0.1mg経皮投与根拠6弱い推奨（有益性が不利益を上回りそうだが、バランスが悪いか不明；患者によっては別の治療方針がよいかもしれない）。 エビデンスの質が低い（介入の真の効果を知っているという確信が低い）。 データの観察的性質、間接性、および不正確さにより、証拠の質が低下している。 Lee HL、Han DS、Kim JB、Jeon YC、Sohn JH、Hahm JS。 肝硬変患者の腸管リンパ管拡張症による蛋白喪失性腸症のオクトレオチドによる治療成功：症例報告。 J Korean Med Sci.2004 Jun;19(3):466-9. PubMed PMID: 15201518; PubMed Central PMCID: PMC2816853: 脾臓の血流とリンパ液の分泌を抑えることを目的としたソマトスタチンアナログ。