Postsurgical Breast Imaging

術後乳房の画像を正確に解釈するには、高品質の画像と適切な内科および外科の乳歴が利用できるかどうかによります。 多くの所見が癌と間違われる可能性がある。 皮膚の肥厚、構造の歪み、および悪性腫瘍の他の指標は、悪性および良性の両方の状態で見ることができる。 過去の乳房手術、外傷、乳房温存療法（BCT）、乳腺摘出術は、画像検査で見られるような瘢痕や歪みを生じさせることがあります。 これらの所見は、悪性腫瘍を疑うものと誤って解釈されることがある。 したがって、術後に予想される画像所見を理解することは、正確な解釈と推奨を行うために重要である。

(下図参照)

生検前の頭尾部マンモグラフィで乳房内側に1cmの腫瘤を認めます(矢印参照)。 その後、定位生検を行った。

マンモグラムで観察される術後変化の病態生理は、外科的介入の種類および術後経過時間に関連するものである。 最も一般的な4つの乳房介入術は、経皮的生検；乳房切除術；乳房保存療法（BCT）；および乳房縮小術、豊胸術、または再建術である。 術後のマンモグラフィ所見は、手技からの時間経過にも関係し、一般的に急性変化と慢性変化の2つに分類されます。

（下図参照）

病変の定位生検直後に得られた乳房の頭尾部マンモグラフィ（上の画像と同じ患者）です。 生検ベッドに腫瘤が間歇的に発生し(矢印参照)、血腫と一致する所見である。 マーキングクリップが装着されています。

急性乳房変化は、術後すぐの数週間から数カ月に及ぶ期間を指す。 急性変化には血腫、漿液腫、浮腫が含まれる。 慢性的な変化とは、急性期の後、通常は術後数ヶ月から数年後に確認される所見を指す。 瘢痕形成、陥没、石灰沈着、組織非対称性（組織切除による）、脂肪壊死、建築的歪みなどです。 脂肪壊死と一致する粗大な石灰化を数個認める。 乳腺摘出部位に軽度の建築的歪みを認める(矢印参照)。 切開部位に瘢痕マーカーが貼付されている。

乳房縮小術後の患者における頭蓋尾部像。 散在する実質密度、建築的歪み、および広範な石灰化(脂肪壊死による)が認められる(矢印を参照)。

頭尾部マンモグラフィーで多発性油嚢胞を示す。 滑らかな内縁と典型的な卵殻様石灰化を伴う複数の放射線透過性腫瘤に注意(矢印参照)。 しばしば、患者から以前の外傷や手術の病歴を引き出すことができる。

乳房切除術および腹横筋（TRAM）フラップによる再建術から3年後の患者における内側斜位マンモグラム。 患者は再建乳房の上外側に触知可能な固い腫瘤が出現していることに気づいた（矢印を参照）。 マンモグラフィーはTRAMフラップの典型的な外観を示す。 さらに、脂肪の壊死に関連した広範な大石灰化が生じている。 これらの石灰化は触知可能な腫瘤に対応する。

建築的歪みは、乳房の正常な外観の曲線的な三日月面の障害である。 マンモグラムは、クーパー靭帯が引き込まれ、棘のある外観を形成することを示すかもしれません。 建築的な歪みは、マンモグラフィーによる唯一の癌の徴候である可能性があります。 しかし、この所見は手術後にも見られ、正常な構造が重なった結果として観察されることがあります。 したがって、建築的な歪みのある領域を評価し、その所見を臨床歴と関連付けるために、徹底したマンモグラフィ評価が必要です。

優れた患者教育リソースについては、eMedicineHealthの女性健康センターとがんセンターをご覧ください。 また、eMedicineHealthの患者教育記事Breast Lumps and Pain, Breast Self-Exam, Breast Cancer, and Mastectomyもご覧ください。

経皮乳房生検

経皮乳房生検は通常腫瘤や石灰化に対して行われ、細針吸引、コアニードル生検、嚢胞吸引などが行われます。 これらの手技では，通常，超音波または定位ガイド下で，疑わしい病変に針を刺す。 組織のサンプルが採取され、病理医によって分析されます。

（下の画像を参照）

下胸部の石灰化に対する定位生検後の即時縦断面図。 生検が行われたことを示すマンモグラフィーの証拠は、クリップの装着（矢印参照）以外にはほとんどない。

経皮的生検直後のマンモグラフィ所見は、通常、出血および生検部位に注入された局所麻酔に関連している。 これらの所見には、その部位の密度の増加、腫瘤（血腫）の形成、および浮腫による海綿体の肥厚が含まれる。 採取した病変を記録するために、生検部位に意図的にクリップを残すこともある。 ほとんどの女性では、生検部位は治癒し、石灰化の減少または消失、あるいはマーキングクリップの存在以外にマンモグラムに残存する証拠はほとんどない。

摘出乳房生検

摘出乳房生検は通常外科医が行い、皮膚切開と乳房組織の摘出を伴う。 乳房組織の摘出量や組織中断の程度は様々で、手術手技やその後の放射線治療などの処置に左右されます（下図参照）。 術後急性変化は術後直後（1～2週間ほど）に最も顕著で、血腫、浮腫、組織破壊に関連します。 マンモグラフィ画像は、不定形の腫瘤、密度上昇領域、皮膚の肥厚、および/または歪みを示すことがあります。

乳房温存治療、腋窩郭清、放射線療法後の頭尾部マンモグラフィ。 皮膚と海綿体の肥厚に注意(矢印参照)。

乳房内側の広範なケロイド瘢痕を示す頭蓋尾部マンモグラム。 不規則でマクロロビュアーな、広い縁を持つ外周の密度に注目し、周囲に薄い空気のハローがある（矢印参照）。 ケロイドはマンモグラム上では乳房組織と重なり、乳房病変を模倣することができる。 皮膚病変が乳房病理と混同されないように、皮膚病変の慎重な記録は重要である。

治癒が進むにつれて、手術部位は徐々に成熟していきます。 線維化が起こり、瘢痕化することがある。 マンモグラムでは、棘状腫瘤、建築的歪みのある領域、またはジストロフィック石灰化の発生を示すことがある。 患者によっては、マンモグラフィー所見をほとんど、あるいは全く認めずに治癒することもある。 まれに、広範な瘢痕化が起こり、ケロイドを形成することがあります（下図を参照）。 病歴の記録と瘢痕マーカーの配置を慎重に行うことで、これらの病変の誤解を防ぐことができます。 一般に、生検の6ヵ月後に術後マンモグラフィーのベースラインを実施します。

乳房内側の広範なケロイド瘢痕を示す頭尾部マンモグラフィ。 不規則でマクロな外周の密度に注目し、広い縁を持ち、周囲に薄い空気のハローがある（矢印参照）。 ケロイドはマンモグラム上では乳房組織と重なり、乳房病変を模倣することができる。 皮膚病変が乳房病理と混同されないように、皮膚病変の慎重な記録は重要である。

乳房温存療法

BCTでは、乳癌の周囲を非癌組織で縁取りして切除します。 リンパ節を完全に郭清する患者もいれば、センチネルリンパ節生検のみを行う患者もいます。 ほとんどの患者は、残存潜伏癌を根絶するために乳房への補助放射線療法を受けます。

乳房保存手術後のマンモグラフィで予想される変化には、皮膚の肥厚または浮腫、実質浮腫、術後液溜り、瘢痕、脂肪壊死、および治療後6カ月までにより顕著な萎縮性石灰化症があります。 マンモグラフィ画像上の再発は、腫瘤や微小石灰化、皮膚肥厚の増加、乳房密度の増加、瘢痕拡大、腋窩リンパ節再発、Paget病として観察されることがあります。

BCT後に観察される急性期のマンモグラフィーの変化は、通常、手術の範囲と放射線療法からの経過時間に関連するものである。 急性外科期間に実施されたマンモグラムは、通常、皮膚および/または海綿体浮腫、血清腫、建築的歪み、および腫瘍床内に設置された手術用クリップなど、手術に関連した所見を示している。

初期のマンモグラフィ所見の解釈は、腫瘤および構造の歪みが残存癌と誤解される可能性があるため、混乱することがある。 したがって、マンモグラフィ所見と外科的アプローチおよび病理報告との関連付けは重要です。

圧迫および/または拡大図や超音波検査などの追加画像診断が有用な場合があります。 腫瘍床内の固形塊の超音波画像は、血清腫または血腫を示す複雑な液体の集まりという予想される所見の代わりに、残存がんを心配させるであろう（以下の画像を参照のこと）。 複雑な液溜りと固形腫瘤を区別することは、超音波検査では時に困難である。

2cmの浸潤性乳管癌の患者の乳房温存治療と腋窩郭清後に得られた正中側斜視図である。 乳房上方四分円の腫瘍床に軽度の建築的歪みを認める（矢印参照）。 放射線治療計画を立てるために、腫瘍床にクリップが設置されている。

BCT後の慢性的なマンモグラフィ所見は、切除した組織量と放射線療法に関連している。 乳房構造の歪み、棘状または不鮮明な腫瘤、および乳房の外観の変化は、乳腺摘出術後に確認される一般的な所見である。 マンモグラフィーのフォローアップ評価では、治療した乳房を評価するために、6ヶ月間のマンモグラフィー検査を行うことがあります。 しかし、施設によっては異なるプロトコルがあるかもしれません。

中側斜位、頭尾部、および中外側のマンモグラフィ画像は、しばしば拡大および圧縮画像によって補完されます。 一般に、放射線照射および術後の変化は、手術および放射線照射直後に最も顕著であり、6-12ヶ月で最大の放射線照射による変化が認められると指摘されている。 その後の画像診断では、歪んだ部分や組織の浮腫は退縮するか、安定した状態を保つはずである。 したがって、発現している密度や腫瘤、石灰化などは、再発がんを疑わせるものとみなし、十分に評価する必要がある。

再発は臨床検査で現れることもあれば、マンモグラフィで疑わしい微小石灰化または腫瘤としてのみ検出されることもあります。 乳がん手術後の局所再発率は、年間1～2％である。 安定性とは、連続した2回のマンモグラフィ検査で間隔に変化がないことと定義され、一般に放射線療法終了後2～3年で観察される。 安定が確認された後に、新たな腫瘤、微小石灰化、建築的歪み、瘢痕部位の密度上昇領域などの画像所見の逆行性変化があれば、腫瘍再発を疑う必要がある。

（下の画像参照）

乳腺摘出、腋窩郭清、化学療法2年後に得られた頭尾部マンモグラフィです。 手術による乳輪周囲の皮膚の肥厚と陥没、乳頭から胸壁に及ぶ瘢痕に注意（三角形参照）。 手術部位に粗大なマクロロブレート状の石灰化が生じている（矢印参照）。

画像11の患者さんの6年後の頭尾部マンモグラフィーで、以前の腫瘍部位に乳頭直後から腫瘤を触知したもの。 腫瘍床の石灰化と瘢痕（三角形参照）の量が間隔をおいて増加しています。 触知可能な腫瘤は大きな石灰化（矢印参照）に対応する。 細針吸引により脂肪壊死を認めた。

BCT後の石灰化の発生は、放射線照射を受けた乳房の3分の1から2分の1に石灰化が発生するため問題視されている。 石灰化の大部分は、手術および/または放射線による脂肪の壊死に起因している可能性がある。 縫合石灰化は、特にキャットガット縫合糸が使用された場合に認められることがある；しかしながら、この種の縫合糸はもはや使用されていない。

乳房縮小、乳房再建、または乳房再建

乳房縮小、乳房再建、および乳房再建後の術後変化のマンモグラフィー表示には、通常遭遇するものがある。 乳房縮小術では、さまざまな手術法が用いられる。 最も一般的なものの1つは、鍵穴切開法である。 この手順では、切開は、乳輪の周りに作られ、6時の位置で下乳房の折り目まで垂直に拡張される。 典型的なマンモグラフィーの所見としては、実質構造の変化、乳頭の頭側への移動、組織切除と瘢痕化による斑状の密度、および脂肪壊死の発生が含まれることがあります。 術後約6ヵ月後に、新たにベースラインマンモグラフィーを撮影します。 密度、腫瘤、石灰化の発生など、ベースライン検査からの新たな所見があれば、組織採取の可能性も含め、徹底的な評価が必要である。

乳房再建は、乳房切除後に自家組織移植および/またはインプラントによる再建によって行われる。 最も一般的な自家組織移植の部位は、乳輪から、または遊離筋皮弁からである。 ドナー組織の最も多い部位は、広背筋または腹横筋（TRAM）フラップから採取したフラップである。

再建乳房のマンモグラフィ画像診断は、触知できる腫瘤などの臨床的に疑わしい所見の評価のために要請されることがある。 標準的なマンモグラフィーは、必要に応じて追加ビュー（圧迫、拡大、接線）および超音波検査とともに実施される。 一般に、マンモグラフィと臨床所見のほとんどは、油嚢胞や脂肪壊死などのドナー組織内の異栄養性変化の発生に関連するものである。 一般に、ジストロフィック変化はマンモグラフィー上、良性として容易に認識することができます。

（以下の画像を参照）

乳房の中側斜位マンモグラフィは、subpectoral（筋肉の後ろ）シリコーンインプラントを示しています。 インプラントの外側、乳房上部の軟部組織内に遊離シリコンを認め、インプラントの破裂と一致します(矢印を参照)。

インプラントの代わりに乳房のボリュームアップに使用した腹直筋（TRAM）フラップの正中側斜位像です。 TRAMフラップの前方には乳房組織があり、このような珍しい構造を作り出していることが分かります。

豊胸手術後に確認される術後マンモグラフィー観察は、インプラントの技術的配置およびインプラントの種類に関連している。 標準ビューとインプラントディスプレースメントビューが推奨される。 インプラントの評価には、位置（腺下または大胸筋下）、タイプ（シリコン、生理食塩水、混合）、輪郭（破裂または弱化の可能性の評価）、および合併症の可能性（破裂、被膜形成）の評価が含まれる。 乳房組織の評価は、インプラントが邪魔になり、乳がんの発見を妨げる可能性があります。 まれに、筋肉や骨盤から採取した自前の組織を用いて乳房組織を増大させることがあります。 619>

乳房部分切除術と即時オンコプラスティック縮小乳房再建術を受けた64人の患者のレトロスペクティブレビューでは、かなりの組織再編成が行われたものの、術後2年間の術後マンモグラフィーの異常とその後の生検の発生率は低いものでした。

望ましい検査

術後乳房変化のワークアップには、徹底したマンモグラフィー評価と臨床歴および病理所見との相関が含まれる。 瘢痕マーカーは、外科的アプローチを記録するのに有用である。 マンモグラフィーの追加投影（接線図、圧迫図、拡大図）、以前のマンモグラフィーとの比較、臨床的乳房検査、および超音波検査は、ワークアップに有用である。 疑わしい所見や判断に迷う所見に対しては、組織採取を行うことが推奨されます。 乳房MRIは、術後変化の評価にも有用であろう。

多形性微小石灰化、特に枝分かれしたパターンの発生は、新規または再発癌を強く示唆すると見なされる。 生検は速やかに行うべきである。 油嚢胞や脂肪壊死の発生は一般的であり、定期的な経過観察が可能である。 乳房温存手術後のマンモグラフィ所見として建築的な歪みは一般的であり、適切な検査（拡大図および／または圧迫図）を行った上で注意深く観察する必要があります。 建築的な歪みが生じている、または変化している部位は、心配なものとして見るべきです。

悪性および良性病変のマンモグラフィおよび超音波検査所見は重複している。 新規または変化する腫瘤、発達した石灰化、および発達した建築的歪みまたは密度の領域に対しては、徹底的な検査が必要である。

瘢痕マーカーは、外科的アプローチを記録するのに有用である。 マンモグラフィーの追加投影（接線図、圧迫図、拡大図）、過去のマンモグラフィーとの比較、臨床的乳房検査、および超音波検査は、ワークアップに有用である。 疑わしい所見や判断に迷う所見に対しては、組織採取を行うことが推奨される。 シンチマンモグラフィは、マンモグラフィと超音波検査で結論が出ない臨床場面で最もよく使用されます。

デジタルブレストトモシンセシス（DBT）は、従来のマンモグラフィーのように2次元画像ではなく、複数の断面で（さまざまな角度で）乳房組織を撮影するものである。 DBTは、病変の三角測量に役立ち、追加ビューの必要性を減らすことができます。