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DISCUSSION

ウイルス性インフルエンザは、重大な罹患率と死亡率を伴う季節性感染症である。 毎年のワクチン接種が予防の柱である。 健康な人であれば，自然に治癒するのが一般的である。

異なる株のうち、A型インフルエンザは通常より重症と考えられ、入院や死亡の多くを占めますが、B型インフルエンザは病原性が低いと考えられ、健康な人であれば通常軽症で済むとされています。

インフルエンザウイルスは一次的にウイルス性肺炎を引き起こしますが、インフルエンザの一次感染に合併する二次的な細菌性肺炎も報告されています。 最も一般的な病原体は、肺炎球菌、黄色ブドウ球菌、肺炎マイコプラズマ、およびインフルエンザ菌である。

A群β溶血性連鎖球菌（Streptococcus pyogenesとしても知られている）は、蜂巣炎から壊死性筋膜炎、肺炎から菌血症、連鎖球菌性毒性ショック症候群まで、さまざまな疾患を引き起こすことがある既知の病原体である。

これまで健康な人がS. pyogenesに感染した場合、急速に致死的な出血性肺炎が報告されている。 イタリアのローマで行われた小規模なシリーズでは、3人の患者が息切れ、喀血、発熱を急性に発症し、急速に急性呼吸不全に陥り、人工呼吸器によるサポートを必要とした。 積極的な支持療法を行ったが，3例とも発症後12時間以内に大量の肺出血で死亡した． 剖検の結果，肺組織にS. pyogenes emm遺伝子が確認され，血液と気管支肺胞洗浄液の培養液からも検出された． 呼吸器症状発現に先行するウイルス性前駆症状は認められなかった。 2757>

英国でのケースシリーズでは、19人の患者が侵襲性S. pyogenesを発症し、14人は入院前に平均6日間のウイルス性前駆症状があった。 4例でInfluenza Bが検出されたが，いずれも健常者であり，うち3例は入院後48時間以内に死亡した。 2757>

インフルエンザB型と溶連菌の共感染は，以前健康であった女性3名の別の症例でも報告されている． B型インフルエンザの一次感染後、2人が化膿菌陽性、1人が死亡、3人が肺炎球菌陽性であった。 すべての患者は，抗生物質とともに抗ウイルス療法を受けた． B型インフルエンザとS. pyogenesの同時感染例では，2例とも既知の病人との接触があった． この症例では，入院後18日目に肺出血と難治性ショックが併発し，死亡した． 気管支鏡検査で出血を認めた本症例とは異なり，気管支鏡検査では活発な出血は認められなかった． 表1に本症例とその娘さんを含む既往の二次感染症例を示す． S. pyogenesを解析した結果，st1.0株に見られるemm遺伝子が感染による罹患や死亡に関与していると考えられた。 また，英国の症例シリーズで入院後24時間以内に死亡した若年患者の1例では，st89.0株からemm遺伝子が検出された． 表1

インフルエンザウイルスと細菌の重複感染には、重複感染する病原体と宿主が複雑に関係しているようであった。 B型インフルエンザと化膿性細菌（S. pyogenes）の感染に関する正確なメカニズムはまだ不明であるが、この点については、二次感染患者の研究からいくつかの説が得られている。 S. pneumoniaeは、通常、上気道、特に後鼻咽頭から肺に到達し、肺炎を起こすと考えられている。 しかし、宿主の免疫機構や物理的な障壁により、通常、菌の伸長は阻止される。 ウイルスと細菌の相乗効果 “として、最初のウイルス感染が上皮を傷つけ、肺の基底膜と細胞外マトリックスを露出させ、後に続く細菌病原体の付着を可能にするという理論が提案されている。 第二に、おそらくはそれに加えて、免疫系の機能不全により、潜在的な感染部位の局所免疫が損なわれていることである。 感染に対抗するために好中球やマクロファージが活性化する炎症反応があるが、これらは機能が変化しているため、細菌の除去に効果がない。 呼吸器粘膜の破壊、サーファクタントの損傷、毛様体機能障害、気道内の炎症性物質の流動はガス交換を妨げ、酸素化障害、細菌増殖、気道閉塞を引き起こす。 これらの変化は慢性気管支炎などの病態を持つ患者には耐えがたいものであるが、この共病性に伴って起こる免疫反応は、健常者でも呼吸器障害を起こすほど毒性が強いと思われる。 実際、ウイルス感染によって宿主の免疫力が低下し、細菌が過剰に感染するようになる。 いったんこれが起こると、ウイルス量が増加する一方で、細菌は劇的に増殖し続け、ウイルスは除去できても、残念ながら細菌の増殖を抑えることができない患者自身の免疫系を圧倒してしまいます。 動物モデルでの限られた研究は、ウイルス感染と細菌感染の関係は、誘発された感染の性質に関係なく、双方向的で相乗的であることを示唆しているようだが、この領域はまだ十分に検討されていない

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