PMC

Discussion

このバングラデシュの貧しい発熱成人患者は、突然の嘔吐と生臭い匂いのある米粒大の非血性下痢を発症し、発症後数時間で重度の脱水を呈した。 発症後数時間以内に重度の脱水症状を呈し、水分補給を行ったところ、症状は急速に改善した。 これらの臨床的特徴はすべてコレラに適合する。

下痢は水様性（分泌性）と腸管障害性に分類されることがある。 腸管機能不全性下痢は通常、発熱、便中の赤血球および白血球の巨視的または顕微鏡的存在、および少量の粘液性便の頻繁な通過を伴う。 赤痢は通常、赤痢菌、サルモネラ菌、エルシニア菌、カンピロバクター、エンタメーバ・ヒストリカなど、腸管上皮に侵入する腸管病原体によって引き起こされます。 水様性下痢は通常、非浸潤性腸管病原体に関連し、通常、発熱や血便を伴わず、量が多いこともあります。 幼児における重度の水様性下痢は、ロタウイルス（特に生後1～2年）、カリシウイルス（ノーウォークウイルスおよびその他のノロウイルス科を含む）、腸管毒性大腸菌（ETEC）、およびコレラに起因する可能性があります。 5歳以上で突然発症する激しい脱水性下痢は、コレラを強く疑う必要があり、特に資源の乏しい地域で複数の人が罹患している場合は注意が必要です。 コレラ便を暗視野顕微鏡で観察した際に、典型的な「流れ星」のような生物の動きを確認することで、ビブリオコレラ感染の診断が可能です。 また、選択培地を用いた便または直腸スワブの微生物培養により診断が確定し、型別や感受性試験を実施することができる。 現在、世界では7回目のコレラ大流行（V. cholerae O1 El Torによる）が発生しています。 コレラ患者の大半は世界保健機関（WHO）に報告されていませんが、毎年少なくとも500万〜700万人が臨床コレラを発症し、10万人以上が死亡していると推定されます。 V.コレラは50カ国以上で流行しており、世界的な疾病負担は南・東南アジアとサハラ以南のアフリカで最も重いとされています。 最近、ハイチ、西アフリカ、ジンバブエで流行がありました。 V. choleraeは環境中に残留し、特に淡水と海水が混在する地域の汽水域の河口水と関連しています。 コレラ菌に汚染された水（または食品）を摂取すると、ヒトは感染し、コレラ菌はヒトの腸管を通過した後に超感染性となり、免疫学的に敏感な人々の間で爆発的な大発生や流行が起こりやすくなります。 コレラの発生は豪雨や洪水と関連しています。 地球温暖化に伴う悪天候の地域的な増加、海面上昇、洪水の増加、世界人口の都市化の進行、適切なインフラを持たないメガシティの増加などを考慮すると、今後数十年の間にコレラの世界的な負担は増加する可能性が十分にあります。

コレラ菌は摂取後、腸管内でコレラ毒素（CT）を発現し、腸管上皮細胞でcAMPレベルが上昇し、腸管内腔にCl-（したがってNa+およびH20）を送り込み、分泌性の下痢を引き起こします。 腸管が完全に洗い流されると、生臭い匂いのする「米のとぎ汁」のような便になる。 コレラの典型的な臨床症状は、急速に死に至ることもある重度の脱水性下痢（重症コレラ）であるが、コレラ菌の感染は、無症状のコロニー形成から重症度の異なる下痢まで、連続した疾患を引き起こすことがある

コレラの患者の治療は、主に水分蘇生と管理に基づいている。 コレラで死亡する人は、脱水または低血球減少性ショックの合併症で死亡する。 脱水性の下痢の患者は、速やかに脱水の程度を評価する必要がある（ボックス1）。 脱水の程度と年齢または体重に基づき、患者は速やかに水分を補給して体液喪失を防ぎ、その後適切な水分補給を維持する必要がある（表1）。 ORSは経口補水療法または治療（ORT）とも呼ばれ、CTの作用にもかかわらず、ナトリウムとグルコースが同時に提示されると、腸管上皮細胞が電解質と水を送り込むことができるという事実を利用している（CTによる影響とは別のポンプを使用している）。 意識不明の患者や口からORSを摂取できない患者には、挿入した経鼻胃管にORS液を通すか、静脈内に水分と電解質を補給することで治療することができる。 ORSは、塩と砂糖が入った包装された小袋に安全な水を加えて作ることもできるし、家庭で安全な水1リットルに食塩小さじ半分と食塩大さじ4杯を加え、バナナやグリーンココナッツウォーターでカリウムの摂取を促すこともできる。 脱水の程度を評価する

1. 脱水症状はないが、下痢をしている

• <総体重の5％減に相当する

2. ややまたは中等度の脱水

患者は喉が渇く、口や舌が渇く、涙が出ない、目がくぼむ、皮膚のピンチの後退が遅い

• 体重全体の5～10％の減少に相当

3……となる。 重度の脱水

患者が意識不明、無気力またはフラフラしている、脈が弱い、飲めない

>総体重の10%損失に対応

からの引用コレラの個人に対する抗生物質の投与は二義的にしか重要でない。 WHOは、重度の脱水状態のコレラ患者にのみ、抗生物質を投与することを推奨している。 抗生物質の投与は下痢量の減少につながるため、資源が限られた環境では、抗生物質の使用は希少資源の節約に役立ち、抗生物質の投与はコレラ患者から接触者への二次感染の可能性を減少させる。 残念ながら、 V. cholerae O1 は抗菌剤に対してますます耐性が強くなってきている。 したがって、 適切な抗生物質を選択するためには、 地域の感受性パターンを考慮する必要がある。 地域の菌株が感受性である場合、幼児や妊娠可能な年齢の女性には、エリスロマイシンやアジスロマイシンを投与することができます。 ドキシサイクリンとフルオロキノロンは、他の個人を治療するため、および／または感受性パターンに基づいて使用することができる。

コレラに対して多くのワクチンが開発されており、世界で最も利用できるワクチンは、非毒性のCT 、Bサブユニットを添加したまたは添加しない経口死菌全細胞ワクチンである。 全細胞ワクチンの経口投与は、ワクチン接種直後に60％～90％という高い防御免疫を持つが、免疫学的にナイーブな個体では複数回の経口投与を必要とし、防御力は急速に低下してワクチン接種後6～36カ月でベースラインまで減少する。