PMC

Discussion

様々な疾患が脳卒中を模倣する可能性がある． 特に高齢者では、早期に正しい診断を下し、早期治療や予後改善につなげることが重要である。 そのために、当院の救急外来で紹介された脳卒中様症状を呈する患者さんには、検査プロトコルを実施しています（表1、表2）2)。 まず、内科医が身体診察を行い、次に神経内科医、循環器内科医が診察する。 重要な点は、患者の病歴、意識状態、血圧などのバイタルサイン、心電図、血液検査（血球数、血液凝固機構、ブドウ糖、電解質、腎機能、肝機能）である。 また、胸部X線や脳CTスキャンなどの画像診断（臨床検査に入る前でも、糖尿病、低カルシウム血症、高カルシウム血症、低ナトリウム血症、低血糖、尿毒症、肝性脳症、特定の感染症などの中枢神経系に症状のある代謝性疾患や中毒性疾患を除外できる2）。 1995年に米国で行われた調査では、388人中77人（19％）が脳卒中に類似した症状を呈し、入院時に脳卒中と誤診されたことが明らかになった3。 入院時の誤診率（19％対5％）が本研究と大きく異なるのは、当院の救急外来で行っているあらかじめ定義された臨床検査診断プロトコルによるものと思われ、上記で紹介したとおりである。 脳卒中を模倣した病態の分布は我々の研究と類似している． ただし，本研究では，てんかん発作は病名ではなく，臨床症状として扱われたことを付記しておく．

急性期の脳CT検査で虚血性脳卒中が発見された場合（66-98％）、周囲に浮腫のない低密度な領域として現れる4。 水腫の存在、病変の大脳皮質への局在、病変の境界の明瞭さ、病変領域と特定の脳動脈との関連性の欠如などの放射線学的徴候は、脳腫瘍を示唆する4。 上記のような特徴を持つ病変が複数存在する場合は、脳への転移と診断することができます。 一方、頭蓋内出血は脳CT検査で高密度領域として描出されます4。 この場合、周囲に水腫があれば、脳腫瘍からの出血の診断が支持されます。 この診断を支持するもう一つの放射線学的徴候は、出血性病変の中に低密度領域が存在することです。 出血性疾患や高齢者のアミロイド脳症を除外すれば、多発性病変は転移性癌の可能性があります5。 頭蓋内出血は、ほぼすべての脳腫瘍に合併する可能性がありますが、33％から50％の症例では、頭蓋内出血が症状を呈しています5。 英国で行われた一過性脳虚血発作に関する研究（U.K. TIA study group）では、当初脳卒中と診断された患者の0.4％（2449人中10人）が最終的に原発性脳腫瘍であったことが判明しています6。 その半数は神経膠腫で、残りの半数は髄膜腫であった。 我々の研究では、脳卒中と診断された352人のうち15人が最終的に脳腫瘍と診断された。 そのうち3名（0.85％）が原発性脳腫瘍であった（神経膠腫2名、髄膜腫1名）。 すなわち，a）原発性脳腫瘍の頻度は同程度，b）脳腫瘍のタイプは同程度，c）原発性脳腫瘍の患者には頭蓋内出血を呈したものはなかった。 原発性脳腫瘍が出血することはほとんどない（1％未満）7。 グリオーマの中でも出血のリスクは悪性度に相関し、多形膠芽腫とアストロサイトーマは出血率が最も高いと言われています。 しかし，乏突起膠腫や多嚢胞性星細胞腫のように良性でありながら出血率が高いもの7,8や，髄膜腫のように出血が非常に少なく，脳内出血はほとんどないもの7などの例外もある。 様々な研究により同様の結果（20～40％）が得られている。 脳転移は通常、ラクナ梗塞を生じ、運動失調や運動性片麻痺を呈する9。 気管支癌の脳転移による出血は比較的まれですが、頻度が高いため、転移による頭蓋内出血の最も多い原因となっています10。 脳の転移性腫瘍は、原発性腫瘍よりも出血する頻度が高い（10～14％）5。 メラノーマや絨毛がんは、脳転移の原因としてはまれですが、頭蓋内出血の発生率は高く（40-60%）です。 本研究の脳転移患者における原発病変の分布は、様々な研究で報告されている頻度と同様である。 具体的には、メラノーマによる脳転移は1例（8.3％）であり、他の研究で報告されている3～6％と同程度の割合でした1。 同様に、大腸癌による脳転移は2例（16.7％）であり、他の研究で報告されている10-20％と同程度であった1。

我々の研究では、脳転移を有する患者のかなりの数（33％）が原発病巣が尿路（前立腺、膀胱）であり、脳転移のまれな部位と考えられることも判明した。 したがって、脳転移患者の原発部位は、超音波検査やPSA検査により尿路を含めて検討すべきと考える。

また、時に原発巣が不明のまま、治療の可能性を失うことがあるのも興味深い。

脳卒中でない患者が救急外来で訴えた主な症状を表3に示す。 これらの症状はすべて、複数の臨床症状として現れることがある。 めまい・失神は脳卒中に伴うこともあるが、脳炎、中毒・代謝障害、循環器系不安定症などでもみられることがある。 さらに、肺系の重篤な感染症は、正常な肺胞ガス交換を乱し、中枢神経系からの症状を引き起こすことがあります2。 特に、動脈硬化を併発して脳への血液供給が不十分な高齢者では、免疫反応の低下により感染の臨床症状がまだ明らかでないにもかかわらず、意識障害、せん妄、さらには昏睡を呈することがあります。 中枢神経系の症状は、代謝の亢進により脳への酸素供給がさらに減少するか、特に細菌感染では毒素が脳に直接作用することにより生じる。 髄膜脳炎の場合、患者は初期にはイライラしているが、後に眠くなったり、昏睡状態になることもある11。 まれにですが、肺炎球菌やヘモフィルスインフルエンザによる髄膜脳炎では、局所神経障害の徴候が見られることがあります11。 また、特に若年者では、髄膜刺激による痙攣が見られることがあります11。 脳浮腫や膿瘍形成の場合、症状は他の頭蓋内腫瘤性病変と同様である。 甲状腺クリーゼでは、代謝の亢進により酸素の必要量が増加するが、甲状腺ホルモンの心筋への直接作用により頻脈性不整脈が生じ、ポンプとしての心臓の機能を悪化させる可能性がある。 その結果、特に高齢で動脈硬化の進んだ患者さんでは、脳への血液と酸素の供給が悪くなることがあります。 表3.脳卒中を発症していない患者の主な臨床症状

救急外来の医師は、脳卒中を模倣するような病態に注意すべきであると考えます。 我々の診断プロトコールは、これらの疾患と脳卒中の高度な鑑別診断を保証していると思われる。 しかし、甲状腺機能亢進症や低下症が疑われる場合は甲状腺ホルモン、髄膜脳炎が疑われる場合は脳脊髄液吸引、敗血症が疑われる場合は動脈ガス検査や直腸温測定などの追加検査がさらに有効であると考える

。