Menopause Management
On 10月 24, 2021 by adminMary Infantino, PhD, APRN-BC
Gastroesophageal reflux disease（GERD）は成人人口の最大20％が週単位で発症する疾患です1 GERDとは酸逆流や胸焼け、消化不良を特徴とした症状です2 GERDとは酸逆流、胸焼けや消化不良のことです。 GERDは、胃内容物による食道障害が継続していることを示す症状であり、食道炎、バレット食道、食道がんにつながる可能性があります。
酸逆流と消化不良はGERDの主な症状ですが（通常は経験的診断と治療のために使用）、喉頭炎、味覚障害、慢性咳、球状感、喘息、胸痛などの症状が含まれることもあります3-5。 今日まで、ほとんどのGERD研究は男性を対象に行われてきたが、女性のGERD症状に関する研究は、女性が男性とは異なるGERD症状を経験する可能性を示唆している。具体的には、女性はGERDの非定型症状、例えば咳、喘ぎ、声がれ、腹鳴り、場合によっては喉の詰まりなどを経験する可能性があるという。 2,6-8
GERD とホルモン
生殖ホルモンが消化器系に及ぼす影響についてはまだよくわかっていないが、多くの医療従事者は消化器系やその他の疾患（片頭痛、喘息、てんかんなど）はホルモンの変動に起因していると考えている。 9 動物実験では、エストロゲンとプロゲステロンが消化管の収縮機能を調節しているようであることが示されています。10,11 Heitkemperは、エストロゲンとプロゲステロンが減少すると、消化管の酸性ムチン含有量が変化することを発見しています11。ムチンは、粘膜に対する物理的および酵素的な攻撃に対して保護バリアとして働く。したがって、GI症状は、粘膜内のムチン含有量の変動によって引き起こされる可能性があり、これはエストロゲンおよびプロゲステロンのレベルの変動と直接関係していると考えられる11
卵巣ホルモンの変動と下部GI症状の関係を探る研究では、エストロゲンおよびプロゲステロン両方のレベルが低下する生理中にその症状が増加することが実証されている。 10,12 胃腸症状と月経周期との関係を調べた9件の研究のメタ分析では、無症状の女性の3分の1が、生殖ホルモンレベルが最も低くなる月経時に胃腸症状を経験していることがわかりました13。 しかし、妊娠中のGERD症状の増加（妊婦の70％に影響）や経口避妊薬を併用している女性におけるLESPの増加からわかるように、下部食道括約筋圧（LESP）と胃排出遅延はエストロゲンとプロゲステロンの増加により影響を受けると主張する著者もいる6-8,14。 Jacobsonらは、閉経後の女性51,637人を対象としたプロスペクティブ・コホート研究において、ホルモン補充療法、選択的エストロゲン受容体モジュレーター、市販の（OTC）ホルモン製剤を用いている女性はGERD症状を有する可能性が高いことを明らかにし、これらの知見を繰り返した15。
今日まで、月経周期に伴うGI症状に関する研究の多くは、下部消化管症状（過敏性腸症候群、機能性腸疾患）と月経中の女性に焦点をあててきた。しかし、いくつかの研究は、女性の年齢や更年期に伴ってGERD症状の可能性が高くなり、ホルモン低下とGERDとの関連性を示唆しているようだ16。 しかし、これらの症状は閉経後の集団では十分に説明、分析されていないため、症状とホルモンレベルとの直接的な関係については結論を出すことができない。 閉経前後の女性497人を対象とした最近の研究では、閉経後の女性は閉経前の女性に比べ、GERD症状を発症する確率が2.9倍も高かった16。 9,17,18
GERD とBMI
これらの危険因子のうち、BMIの増加、特に過体重や肥満はGERD症状の発症や悪化と最も大きな関連があると思われ、その関係は男性よりも女性でより強いとされている3,18,19。 Nilssonらは、BMI >30の女性でGERD症状が15倍増加することを見出した。17 興味深いことに、GERD症状の発症は体内の脂肪分布とは無関係であるようである19。 中枢性脂肪（体の中心部に脂肪組織が再分布すること）は、よく知られた正常な老化現象であり、多くの疾患過程のリスクを増大させる20,21。
肥満女性におけるGERD症状の発現は、食道領域の機械的圧力の上昇に関係していると考える著者もいれば18,19、性ホルモン結合グロブリンの減少や脂肪によるエストロゲン合成の増加により、活性型循環エストロゲンが増加し、肥満女性における性別特有の関係であると考える者もいる。 閉経後女性における高濃度の循環エストロゲンは、GERDの主要な病理学的特徴であるLESの重要な平滑筋弛緩剤である一酸化窒素の産生増加と関連している6、17、21、22。
GERD: The Impact 2002年にSandlerらは、GERDは米国で最も費用のかかるGI疾患（63％が薬物療法に起因）だと報告した23。今後数十年間、医療関係者はこれまで以上に閉経後の女性を診察するだろう。女性の肥満は過去20年間で倍増しており、更年期は体重増加のハイリスク期間とされていることから1,24、臨床現場ではGERD症状を訴える女性の数が増加することが予想される-これは、GERD症状を経験する正常BMIの女性に加えてのことである。 これらの女性が訴える消化器症状は生命を脅かすものではありませんが、機能的活動や生活の楽しみを制限することによりQOLに影響を及ぼします。 16 女性は典型的な症状と非典型的な症状の両方を呈するだけでなく、これらの症状は時に夜間に悪化し、睡眠パターンを妨げる。16
スクリーニングと診断
GERDは多因子疾患であり、危険因子の特定、病因（複数）の特定、各患者に適した管理方針を確立するために、全体的アプローチが求められる。 閉経後の女性は定期的にGERD症状のスクリーニングを受けるべきである。 徹底した病歴聴取により、以下の情報を引き出すべきである：
-消化器系愁訴の完全な症状およびその症状を抑えるために患者が行っていること、
-消化器系疾患の家族歴、
-食習慣、
-アルコール摂取、
-喫煙、
-体重変化、
-NSAID使用などの薬物歴。
医師、特に閉経後の女性をケアする者は、GERDの非典型的症状とともに、生命を脅かす状態を示唆し、直ちに内視鏡検査を必要とする「アラーム機能」を認識する必要がある（Table 2）。5,25通常、診断は臨床症状に基づいて経験的に行うことができるが、このようなアラーム機能が存在する場合は、遅滞なく確定診断を行う必要がある(Table 2)。
多くの医師は内視鏡検査と24時間胃内pH検査を診断のゴールドスタンダードと考えているが、食道外症状や咳・喉頭炎などの非典型的逆流症状を呈する女性では、これらではGERDを診断できないことがある。 H pyloriが陽性であった場合、lansoprazole-amoxicillin-clarithromycin配合剤であるプレブパック（1錠1日2回×14日間）による治療はH plylori感染を効果的に治療するが、GERD症状を緩和しないことがある。 25-27
Pharmacologic Management
症候性GERDの薬物療法では、酸抑制剤、プロトンポンプ阻害剤（PPI）、ヒスタミン2受容体拮抗剤（H2ブロッカー）の短期コースが標準治療となっている5、26-28。 しかし、頭痛、排泄パターンの変化、腹部不快感などのPPIによる副作用がある場合は、H2ブロッカーがPPIよりも望ましい場合があります。 これらの副作用は、同じクラスの他の薬剤に変更したり、減量することで緩和される場合もあります5。 Table 3は、GERDの治療によく使われる薬理学的製剤と推奨される初期治療レジメンを示している。
初期治療で症状が緩和された患者は、レジメンを調整するステップダウン治療の試験を受けるべきである。薬剤を徐々に減らし、処方薬やOTC抗分泌薬から速効性制酸薬に変更し、耐容性に応じて中止する5。 症状の再発は、通常、継続的な緩和のために必要な維持療法を決定します。26 ステップダウン試験開始後3ヶ月以内に発生した再発は、標準量のPPIを継続投与することが最適であり、長期間無症状が続く患者は、急性PPI療法を断続的または必要に応じて繰り返し投与することが最適です5、26,27。 食道外GERD症状を有する患者に対する経験的治療（1日2回のPPI投与で3〜4ヶ月）は、一般的に行われているが、有効性は確認されていない27
Lifestyle Modifications
Lifestyle ModificationsはGERD症状の発生を抑えることを目的としている（表4）。 健康的なBMIを達成し維持することは、GERD症状の軽減のみならず、糖尿病、高血圧、心疾患など他の疾患のリスクを軽減するためにも重要なことである。 JacobsenらはBMIが3.5以上低下した女性はGERD症状の頻度が40%減少することを明らかにした19
閉経後の女性がこの目標を達成するためには、持続的に食事を変え、定期的に運動プログラムに従事する必要があるかもしれない。 3日分の食事とGERD症状の履歴を記入してもらうと、食事と症状の両方を評価するのに役立つ。 一般的に、患者は「逆流を誘発する」食品（高脂肪、チョコレート、ペパーミント、スペアミント、柑橘類ジュース、カフェイン、カフェインレスのお茶やコーヒー）を避けなければならない5,26。 ガムを噛むと唾液分泌が増加し、逆流した酸が中和されるため、患者にはガムを噛むように勧める必要がある。 患者が病的な肥満である場合は、肥満専門医への紹介が適切であろう。
禁煙プログラムについても患者と話し合う必要があるかもしれない。 喫煙が健康に及ぼす既知の影響に加え、喫煙は、前述のように逆流した酸を中和することができる唾液分泌を減少させる。26多くの患者は、喫煙をやめればもっと食べられると考えるため、減量も必要な患者にとってこれは難しいことかもしれない。 30 最後に、薬歴を調べる際には、カルシウム拮抗薬、テオフィリン、バルビツール酸系薬剤など特定の薬剤がLES圧を下げ、症状を悪化させる可能性があることを念頭に置いておく。 NSAIDsもまたGERD症状を引き起こすことが知られている。問題によっては、使用中止や他の薬剤への切り替えが必要となる5
Summary and Conclusions
閉経後女性におけるGERD陽性率は高く、定期的にスクリーニングすることが必要である。 24 しかし、理想的な体重を維持することが、GERDの症状だけでなく、他の疾病の症状の悪化も正確に予測することができるようである。
Mary Infantino, PhD, APRN-BC, is an Adult Nurse Practitioner and Associate Professor of Nursing, C.W. Post Campus of Long Island University, Long Island, NY.
Dr. Infantino receives grant/research support from AstraZeneca Pharmaceuticals.
Submission: November 25, 2008;
Accepted: 2009年7月14日。
1. Ofman J, Ryu S, Borenstein J, et al. マネージドケア組織における胃食道逆流症患者の特定。 Am J Heath-Syst Pharm 2001;58:1607-13.
2. Ter R. Gender differences in gastroesophageal reflux disease（胃食道逆流症における男女差）. J Gender-Specific Med 2000;3: 42-44。
3.バーンバウムS. 更年期女性へのアプローチ。 で。 Goroll A、Mulley A Jr、EDS。 プライマリーケア医学 第5版． New York: Lippincott-Raven, 2006:807-13.
4. Campion F, Richter. 胸焼けと逆流を持つ患者へのアプローチ。 で。 Goroll A, Mulley A Jr, eds. プライマリーケア医学。 第5版。 New York: Lippincott-Raven, 2006:455-60.
5. ナショナルガイドラインクリアリングハウス。 臨床症状改善研究所(ICSI). 消化不良とGERDの初期管理。 Bloomington, MN. 2006年7月。
6. Fisher R, Roberts G, Grabowski C, Cohen S. Altered lower esophageal sphincter function during early pregnancy（妊娠初期の下部食道括約筋の機能変化）。 胃腸病学1978;74：1233から37まで。
9. Abulafia M, Eliakim R, Sherer M. Estrogen, progesterone and the gastrointestinal tract.エストロゲン、プロゲステロンと消化管. J Reprod Med 2000;45:781-88.
10. Heitkemper M, Jarrett M. Gender differences and hormonal modulation in visceral pain（内臓痛における性差とホルモン調節）. 現在の痛み頭痛レポート2001;5:35-43。
11. Heitkemper M、Jarrett M、Caudell K、Bond E. Women and gastrointestinal symptoms: implications for nursing research and practice（女性と胃腸症状：看護研究と実践の意味）。 Gastro Nurs 1993;15:52-8.
12. Lee O, Mayer E, Schmulson M, et al. IBS症状における性別に関連した差異。 Am J Gastroenterol 2001;96:2184-90.
13. ムーアJ、バーロウD、ジュエルD、ケネディS. 胃腸症状は月経周期によって変化するか？ Br J Obstet Gynecol 1998;105:1322-25。
14. Heitkemper M、Jarrett M.月経周期にわたる消化器症状および体性症状のパターン。 Gastroenterology 1992;102:505-13.
15. Jacobson B, May B, Colditz G, Fuchs C. Postmenopausal hormone use and symptoms of gastroesophageal reflux.閉経後のホルモン使用と胃食道逆流症状。 アーチインターンメド 2008;168:1798-04.
16. Infantino M. The prevalence and pattern of gastroesophageal reflux symptoms in perimenopausal and menopausal women（更年期および閉経期の女性における胃食道逆流症状の有病率とパターン）. J Am Acad Nurse Pract 2008;20:1-7。
17. Nilsson M. Lunderegardh G, Carling L, et al. Body mass and reflux oesophagitis: an oestrogen-dependent association? Scand J Gastro 2002;37:626-30。
18. ニルソンM、ヨンセンR、イェW、ら。胃食道逆流症状の危険因子として肥満とエストロゲン。 JAMA 2003;290:66-72.
19. ジェイコブソンB、ソマーズS、Fuchs C、ら、ボディマス指数と女性における胃食道逆流症の症状。 N Engl J Med 2006;354:2340-48。
20. Simkin-Silverman L, Wing R, Boraz M, et al.ライフスタイル介入試験における中年女性の心血管危険因子の変化の維持。 ウィメンズヘルス 1998; 4:255-71.
21. Gambacciani M, Giaponi M, Cappagli B, et al. 体重、体脂肪分布、および閉経後早期の女性におけるホルモン補充療法. J Clin Endocrinol Metab 1997;82:414-17.
22. Jokela H, Dastidar P, Rontu R, et al. 長期エストロゲン補充療法と複合ホルモン補充療法の一酸化窒素依存性血管運動機能への影響。 J Clin Endocrinol Metab 2003;88:4348-54.
23. Sandler R, Everhart J, Donowitz M, et al. The burden of selected digestive diseases in the United States（米国における選択された消化器疾患の負担）. Gastroenterology 2002;122:1500-11.
24. Nedrow A、ミラーJ、ウォーカーM、ら、更年期関連症状の管理のための補完的および代替療法。 アーチインターンメド2006;166:1453-65。
25. Whittekin M. Natural alternatives to Nexium, Maalox, Tagamet, Prilosec and other acid blockers（ネキシウム、マーロックス、タガメット、プリロセック、その他の酸ブロッカーの自然な代替療法）。 ガーデンシティ、NY。 スクエアワンパブリッシング、2009年。
26. スルトT.胃腸の不均衡への臨床的アプローチ。 In: ジョーンズD、編。 機能的な医学の教科書。 ギグハーバー、ワシントン州。 機能的な医学のための研究所、2005年：435から79.
27。 UpToDate: 成人における胃食道逆流症の内科的管理。 で入手可能。 http://www.uptodate.com/online/content/topic.do?= eso_dis/4448 (Accessed, August 10, 2009.)
28. ペラルタR、グゾフスキーS.胃食道逆流症。 In: Domino F, ed. 5分臨床相談2009。 フィラデルフィア、ペンシルベニア州。 Lippincott, 2009:488-9.
29. パパダキスM、マクフィーS、eds. Current consult: medicine 2008. New York: Lange Medical Books/McGraw-Hill, 2008:410-11. 30. Ewing, JA. アルコール依存症の検出：CAGE質問票。 JAMA 1984;252:1905-07.
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