Medication Adherence and Compliance

薬物療法のアドヒアランス不良は医療界における長年の課題であり、今や公衆衛生危機として認識されています1。世界保健機関は、慢性疾患のために薬を服用する患者のアドヒアランスはおよそ50パーセントと報告しています。2 米国ではアドヒアランス不良が生活の質低下や疾患の進行、死亡、医療コスト増大と関連しています3 。 3

患者の服薬行動を表すのにコンプライアンスとアドヒアランスという2つの関連する用語がよく使われます。4 コンプライアンスとは、患者の行動が処方者のケアプランとどの程度一致しているかを、処方者だけが判断できることで、従わない場合は患者の不服従を意味するのだそうです。 臨床の現場では、「コンプライアンス」という言葉から離れ、現在では「アドヒアランス」という言葉が好まれています。 アドヒアランスとは、患者と医療者が互いに決めた臨床上の決定に、患者の行動がどの程度合致しているかを示すものである。 コンプライアンスとは対照的に、アドヒアランスには患者の選択の自由があり、アドヒアランスがないことで患者を非難することはありません。 コンプライアンスに代わってアドヒアランスを用いる動きは、今日の患者中心のケアの実践において、健康関連の決定において患者に力を与えるという重要な転換を意味します。

患者の非アドヒアランスは、誤った投与技術、自己投与量の調整、投与タイミングの遅れ、投与漏れ、不適切な投薬の中止などにつながることが考えられます。 非服従は、物忘れや認知障害、ヘルスイリテラシー（例：病気や薬の適切な使い方を理解していない）、薬へのアクセス困難（例：…）によって意図せず起こることがあります。 5

患者-医療者間のコミュニケーション不足は、服薬アドヒアランス不良の主な原因として特定されています。 慢性腎臓病患者を対象とした研究では、患者が「あまり重要ではない」と考える薬を省略していること、薬に関する患者の信念と一般に受け入れられている医学的見解との間にかなりの溝があることがわかりました6。したがって、薬の目的と治療に対する期待に関する十分な患者教育は、患者が適切に薬を服用するよう動機付けるために不可欠です。 医療提供者の共感性の欠如や医学用語の頻繁な使用は、患者の信頼関係の構築を阻害し、薬物療法に関する疑問や懸念の解決を求めることに不安を抱かせる可能性があります。 医療制度に関連する非服薬性への重大な影響としては、高い自己負担額や薬代、保険の処方制限、処方へのアクセスを制限する可能性のある優先薬局と非優先薬局の構造などが挙げられます。 これらの医療システムの障壁は、しばしば医療提供者が代替薬を処方することなく、処方の履行を妨げることがあります。

アドヒアランスの測定には、大きく分けて直接法と間接法があります。 直接法には、直接観察療法（DOT）-血液または尿サンプル中の薬物および/または代謝物レベルのモニタリングや、摂取可能なイベントマーカーの使用などがあります。 これらの方法は正確に行うことができますが、実際には大きな限界があります。 生体試料中の薬物濃度の測定やアドヒアランス・トラッカーによる薬剤製剤の利用は、多くの場合、非現実的であり、高価なため、広く使用されていません。 5,7,8

アドヒアランスの間接的な方法は、便利で非侵襲的であり、患者や集団ベースのアドヒアランスパターンを分析できるため、直接的な方法よりも好まれます。 例えば、処方箋記入や請求データベースの利用、錠剤数、患者の自己報告、患者の投薬記録、臨床反応や生理的マーカーなどがあります。9 不利な点は、日常的に薬を受け取っていても、薬局を出た後に処方通りに服用されていない可能性があることです。 また、臨床管理でよくある投与量の調整や薬の変更が頻繁に必要になるため、特定の疾患状態にある患者のアドヒアランスが歪む可能性があります。 例えば、血液透析を受けている患者は、低血圧を避けるために透析前または透析後に降圧剤を保持するよう指示されることがありますが、その場合、予定より遅い再処方により、患者がアドヒアランス不良とみなされる可能性があります。 臨床状態や生理学的マーカーの改善をモニタリングすることが有効な場合もありますが、薬物療法以外の介入や自己限定的な徴候・症状など、薬の使用とは無関係に臨床反応を引き起こす交絡要因が存在します5,8。アドヒアランス評価に用いられるその他の方法には、患者を対象とした面接、患者日誌のレビュー、錠剤ボトルの検査が含まれます。

統合薬局モデルや地域薬局の介入を用いた服薬アドヒアランス向上のための複数の戦略が検討されています。 複数の概念と定義が説明されていますが，統合薬局モデルでは，一般的に薬学専門家と複数の医療分野との間の協力関係が関与しています。 統合薬局モデルは、臨床試験において慢性疾患患者へのベネフィットを実証しています。 30,574人の血液透析患者を対象とした研究では、腎臓専門薬局から協調的な薬物送達とアドヒアランスサポートを受けている患者におけるミネラルと骨障害の検査マーカーの違いを評価した。 その結果、腎臓専門薬局の患者は、薬局の統合サービスを受けていない患者と比較して、血清カルシウム、リン、副甲状腺ホルモンの目標値を達成する可能性が高いことが実証されました10。 レトロスペクティブなコホート分析では，地域精神保健センター内に統合された薬局を利用する患者は，地域の薬局で処方箋を記入する患者と比較して，服薬アドヒアランス率が高く，入院率が低く，救急部の使用が減り，医療費が減少しました11

服薬アドヒアランス向上を目指す地域薬局モデルは，ほとんどの場合，疾患関連の介入，患者の教育，フォローアップを行う薬剤師が関与しています。 最近の系統的レビューでは，地域薬剤師主導の介入により，高血圧，脂質異常症，慢性閉塞性肺疾患，喘息の患者における服薬アドヒアランスと疾患状態のコントロールに改善が見られました12。服薬アドヒアランス向上を目的としたその他のサービスには，受け取りと再処方のリマインダー，自動処方補充，薬の同期，ブリスター包装が含まれます13，14

服薬アドヒアランスは公衆衛生に関する複雑な問題で，多くの患者，プロバイダ，医療システムの障害を克服すべく継続した進歩が要求されています。 薬剤師は、服薬アドヒアランスを改善し、患者の転帰を最適化するために、効果的な患者ケアサービスを提供する上で主導的な役割を果たすことができます

。