GRADEとは？

GRADE（Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluations）は、エビデンスの要約を作成し提示するための透明性の高い枠組みであり、臨床実践上の推奨を行うための体系的アプローチを提供するものである。

どのように機能するのか

まず著者は、臨床上の疑問が何であるかを決定します。 そして、研究-理想的にはシステマティックレビュー-から、各アウトカムに対する効果量を絶対値（リスク差など）で最もよく推定する。

次に著者は、アウトカムによって証拠の質が異なることが多いため、各アウトカムに最もよく適用される証拠の質を評価する。 GRADEでは、エビデンスの確実性またはエビデンスの質として、非常に低い、低い、中程度、高いの4段階を設定しています（表1）。 無作為化対照試験からのエビデンスは質が高く、観察データを含むエビデンスは交絡が残存するため、質が低くなっています。 エビデンスの確実性は、以下に詳述するいくつかの理由によって増減する

GRADE is subjective

GRADE は機械的に実行することはできない-それぞれの決定において相当量の主観が必要になるのである。 同じエビデンスを評価する2人の人間が、その確実性について異なる結論を出すのは当然かもしれません。 GRADEが提供するのは、エビデンスの確実性を評価するための再現可能かつ透明性のある枠組みです。

バイアスリスク、不正確性、一貫性、間接性、出版バイアスのそれぞれについて、著者は確実性のレベルを1～2段階（例えば、高から中）下げることができます。 偏りのリスク

偏りは、研究のデザインまたは実施における固有の限界のために、研究の結果が真実を表していない場合に発生する。 実際には、潜在的な偏りがどの程度結果に影響するかを知ることは難しく、したがって推定効果の根拠となる研究が偏っている可能性がある場合には、推定効果の確実性は低くなる。

個々の無作為化試験や観察研究における偏りのリスクを評価するためのツールがいくつか利用可能である。 したがって、著者は、個々の研究のバイアスリスクが十分に大きく、推定治療効果の信頼度が低くなるかどうかについての判断をしなければならない。 バイアスリスクに関する主な検討事項と、研究レベルでのバイアスリスクからエビデンス群のバイアスリスクへ移行するプロセスの詳細については、GRADEガイドラインシリーズ#4で詳しく説明されています。 2.不正確性

不正確性を評価するGRADEのアプローチは、絶対効果の最良推定値の周りの95％信頼区間に焦点を当てている。 真の効果が信頼区間の上端と下端とで臨床判断が異なる可能性が高い場合、確実性は低くなる。 著者は、効果の推定値が1つか2つの小規模な研究からしか得られていない場合、または事象が少ない場合、不正確さのために評価を下げることを選択することもできる。 非正確性の詳細な説明は、GRADEガイドラインシリーズ#6「エビデンスの質の評価-非正確性」

3. 不一致

エビデンス群の確実性は、一貫した効果を示す研究が複数あるときに最も高くなる。 矛盾があるために確実性を下げるべきかどうかを検討する際、著者は点推定値の類似性や信頼区間の重なり、異質性の統計的基準（例えば、I2やカイ二乗検定）を検査する必要がある。 矛盾に関する完全な議論は、GRADEガイドラインシリーズ#7「エビデンスの質の評価-矛盾」

4. 間接性

研究が対象集団で対象介入を直接比較し、意思決定に重要な結果を報告するとき、エビデンスは最も確実である。 研究対象が推奨を適用する患者と異なる場合は、確実性が低く評価されることがある。 間接性は、研究された介入が実際の結果と異なる場合にも起こりうる（例えば、高度に専門化した施設における新しい外科手術の研究は、経験の浅い施設には間接的にしか適用されない）。 間接性は、研究されたアウトカムが別のアウトカム-通常、患者にとってより重要なもの-の代替物である場合にも発生する。 間接性については、GRADEガイドラインシリーズ#8「エビデンスの質の評価-間接性」

5 に詳しい説明がある。 出版バイアス

出版バイアスは、おそらくGRADEの領域の中で最も厄介なものであり、それは欠落した証拠について推論する必要があるからである。 いくつかの統計的・視覚的手法は、重大な限界があるにもかかわらず、出版バイアスを検出するのに有用である。 出版バイアスは、観察データおよび出版された研究のほとんどが企業からの資金提供を受けている場合に、より一般的になります。 出版バイアスに関する完全な議論は、GRADEガイドラインシリーズ#5「エビデンスの質の評価-出版バイアス」

何がエビデンスの信頼性を高めるか

まれに、エビデンスの信頼性を高めることがある（表2参照）。 まず、効果の大きさが非常に大きい場合、少なくとも小さな効果があることをより確信することができるかもしれない。 第二に、明確な用量反応勾配がある場合である。 第三に、残留交絡が効果の大きさを増加させるのではなく、減少させる可能性が高い場合（効果がある状況において）。 信頼度を上げる理由については、GRADEガイドラインシリーズ第9回「エビデンスの質を上げる」

証拠の質から勧告への移行

GRADEにおいて。 勧告には強いものと弱いもの、介入を支持するものと反対するものがある。 強い推奨は、すべての人またはほとんどすべての人がその介入を選択することを示唆する。 弱い推奨は、十分な情報を得た人が行うであろう意思決定に重要なばらつきがある可能性があることを意味する。 エビデンスの確実性が低い場合、望ましい結果と望ましくない結果のバランスがとれている場合、患者の価値観や嗜好に大きなばらつきや不確実性がある場合、介入にかなりの資源が必要な場合、推奨は強いというより弱い可能性が高くなる

。 完全な議論は、GRADE Evidence to Decisionフレームワークに関するBMJのシリーズと、オリジナルのシリーズに掲載されている

著者名：Authors: Reed Siemieniuk and Gordon Guyatt

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