FREE 11+ Physical Therapy Assessment Forms in PDF

A physical therapy assessment form is the document which is used by physical therapists for their patients and clients. このフォームは、患者の病歴および患者の治療進捗を決定するための初期評価および最終評価に使用することができます。 一方、理学療法評価フォームは、理学療法の学生や教師が、教育の一環として達成しようと計画しているコースやプログラムの代わりに、修正すべき領域を特定するために使用することもできる。

Physical Therapy Assessment Form Sample

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理学療法評価フォームの重要なセクション

患者のニーズや希望に関する専門的な知識に応じて、療法士が患者に提供できる理学療法の種類はさまざまですが、患者に記入する理学療法評価フォームには、患者の状態に関する詳細を収集するための必須セクションまたは重要セクションがすべて含まれていなければなりません。

• 患者情報 – 基本的に、フォームのこのセクションは、患者の名前、住所、連絡先、患者のID番号などの患者の個人データを開示するためのものである。 さらに、患者が以前お世話になったセラピストの名前、オフィスの住所、電話番号、また、患者が自分の身体的状態やニーズに関して相談した他の人々もこのセクションに含めることが可能です。

• 患者の病歴-患者の病歴を知ることは、患者の状態に関する医師の診断、患者が受けた手術の種類、患者の状態が重くなっているか、悪化しているか、安定しているかなど、患者の医療および健康背景を得ることができるため、セラピストがフィジカルセラピー評価フォームを使う目的の1つである。

• 患者の社会歴 – 患者の社会歴を認める理由は、患者の行動や社会的地位に関連する、患者の状態の原因となり得るものを特定するためである。 社会歴の欄には、一人暮らし、配偶者との同居、家族・友人との同居といった患者の生活状況や、患者が日常の作業や動作を介護者に手伝ってもらっている場合は、主治医の名前も記載する。

• Functional Status of Patient – このセクションでは、立ったり座ったりする能力から、車椅子や立つための手すりが必要かどうかの詳細まで、患者の身体機能状態を開示することができます。 車椅子や医療機器の助けを必要とする場合は、患者の能力と限界を知るために、機器なしで維持できる時間数を記入することも必要です。

さらに、患者が従っている食事プランの種類も、患者のコミュニケーション方法の好み、ベッドの移動と着替えのニーズ、患者の身体状況でもできるその他の活動とともに、機能状態のセクションで開示されるようになります。 患者が必要とし、使用している視覚補助具の種類、患者の選択したコミュニケーション方法、患者の聴覚障害や難聴の有無、患者の皮膚状態などが、フォームのこのセクションで注目される情報の一部である。 測定する部分には、患者の頭部や屈曲・伸展の有無、肩や膝などがあります。

患者の身体的寸法とは別に、このセクションには患者の車椅子の履歴と情報を開示する領域があり、患者が使用している車椅子の仕様が、患者の車椅子と座席の寸法とともに記載されることもある。

• 患者の目標と懸念 – 理学療法評価フォームには、理学療法士の考え、観察、およびコメントだけでなく、患者の状態についての患者の意見も書き込む必要がある。 このため、患者の目標および懸念事項のセクションを評価フォームに組み込む必要がある。

• 理学療法士の計画-理学療法評価フォームは患者摂取フォームと同様の働きをしますが、違いは、療法士が患者に知らせるために評価フォームに自分の計画（短期または長期計画）を入力しなければならないことです。 治療計画を立て、患者に各項目を説明した後、治療者はアセスメントフォームの所定の位置にサインをする必要があります。

理学療法骨盤痛評価フォーム

理学療法評価フォームの例

療法士が患者から何を得て記録する必要があるかによって、理学療法評価フォームにはいくつかの種類がある。 以下は、セラピストと患者が使用できるフォームの例である：

Physical Therapy Amputee Assessment Form – 四肢を切断された患者に対して、理学療法士は理学療法切断者評価フォームを使用することになる。 このフォームには、患者の名前、評価の日付、患者のメディケアおよび年金受給者カード番号、患者の居住地および生年月日が最初のセクションに記載される。 切断のレベル、側面、切断の場所、切断の理由とともに、患者が切断を受けた日付が開示されます。

Physical Therapy Amputee Assessment Form

理学療法切断者評価フォームの他のセクションは、患者の病歴、患者が服用した薬、および治療、患者の手術前の状態、および患者の社会行動と歴史を認めるためのものとなる。 さらに、患者が切断によって感じている痛みのレベル、患者が切断によって感じている感覚、および医師、外科医、および他の医療提供者が患者のために計画した目標を記録するセクションもある。 このフォームの目的は、患者が身体的な問題や条件があっても活動に参加する意思の代わりに、医師からゴーサインまたは承認を受けたことを証明することである。

Physical Therapy Assessment Medical Clearance Form

理学療法評価メディカルクリアランスフォームには、患者の一般情報だけでなく、特定の活動への患者の参加を示す文言も記載されます。 次に、患者のセラピストまたは医師により、医師の推薦または医師の紹介のセクションが記入されなければならない。 この欄には、患者の状態に関連した制限の説明とともに、管理医師の観察および推奨事項を記入する。

Physical Therapy Bed Rails Assessment Form – ベッドレールとサイドレールは、特に医療と身体の必要性から狭い部屋に滞在している間、立ったり座ったりするのを助ける材料や器具を必要としている患者にとって有益なものである。 理学療法ベッドレール評価フォームにより、理学療法士または作業療法士は、患者または個人の状態に合わせてレールの補助が必要かどうかを判断することができます。 このフォームには5つのセクションがあり、最後のセクションにはセラピストが行うべき指示とワークフローが記載されています。

Physical Therapy Bed Rails Assessment Form

最初のセクションは、フォームとベッドレールの援助と患者または彼の病状の診断を要求した日付を含むクライアントまたは患者の個人データが示されるクライアント情報のセクションです。 2番目のセクションはセラピストが答えなければならない質問事項や簡単な問診表で構成されています. 質問内容はベッドレールの機能性、利用者が試すべき代替品のリスト、利用者が同様の機器を所有しているかどうかなどが中心です。

Physical Therapy Falls Assessment Physician Referral Form – もし個人が転倒のリスクを高めるような病状を扱っている場合、彼は医師から認可されたプロのセラピストによるフィジカルセラピー転倒評価セッションを受けるよう紹介されるべきでしょう。 患者を紹介するためには、物理療法転倒評価医師紹介フォームに記入し、本人または患者のケースに最初の観察を行った医師が署名する必要がある。

Physical Therapy Falls Assessment Physician Referral Form

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理学療法転倒評価医師紹介用紙には、同封の患者指示書とともに3つの主要なセクションがあります。 紹介を行った日付、紹介した医師の名前、患者の名前と住所、そして患者の生年月日、住所、連絡先、保険内容などが、フォームの最初のセクションに記載される情報である。 次に、医師は、患者が用紙に記載された評価を受ける必要があることを示すために、意図したボックスにチェックを入れなければならない。 そして、医師の署名、オフィス番号、および医師が紹介フォームを使用した日付は、単に紹介を完了するために含まれている必要があります

Physical Therapy Hand Evaluation Assessment Form – 患者の手首と肘を含む患者の手に主な体の部分の焦点を当てた物理療法士があります。 これらのセラピストにとって、評価を文書化するために使用するさまざまな文書は、理学療法士の手指評価評価フォームとして知られています。 このタイプの文書には7つのセクションがあり、患者とセラピストが記入し、患者の身体状態に関連する治癒と治療に使用される情報を収集することも重要です。

Physical Therapy Hand Evaluation Assessment Form

フォームの最初のセクションまたは部分は、患者が評価を受けた日付、患者の番号と名前、患者の診断と紹介者の名前、患者の請求単位、医療センターやクリニックでの患者の入退院時間などを記載するためのものです。 次に、患者情報欄は、患者のプロフィール、訴え、投薬とアレルギー、活動や職業、治療中の患者の目標などを記入する部分である。 その後、第3部では患者に対するセラピストのシステムレビュー、第4部では患者のテストと測定、第5部ではセラピストの評価、第6部では患者のケアに関する計画、第7部では患者とその法定代理人にセラピストが評価のために行ったすべての治療とテストについて説明したことを文書化するためのインフォームドコンセントステートメントが含まれます。

Physical Therapy Lymphedema Assessment Form – リンパ浮腫の患者は体の一部、特に腕と脚の腫れに対処する。 リンパ浮腫患者に対するセラピストの評価を文書化または記録するために、セラピストは理学療法リンパ浮腫評価フォームを使用しなければならない。 この書類は主に、患者のニーズ、状態、治療、患者の身体状態の原因として考えられる関連する履歴に関する質問で構成されています。

Physical Therapy Lymphedema Assessment Form

理学療法のリンパ浮腫評価票には、表と図がセットになった項目もある。 表は患者のシステムのレビュー用で、図は患者の痛みの評価と腫れの位置のラベリング用である。

Physical Therapy Musculoskeletal Assessment Form – Musculoskeletal Screeningsはしばしばアスリートやエクストリームスポーツ愛好家、またスポーツコーチや審判によって受けるよう義務付けられている。 筋骨格系スクリーニングの目的は、参加者が生命を危険にさらす可能性のあるあらゆるタイプのスポーツや活動に参加する前に、その安全を確保することです。 理学療法の筋骨格系評価フォームは、アスリートを観察し評価するセラピストや医師が使用する文書である。 基本的に、このフォームでは、患者の姿勢と信頼性が、評価スケールまたはスコアリング方法を使用してセラピストによって評価される領域となる。

Physical Therapy Musculoskeletal Assessment Form

理学療法患者評価フォーム – これは、患者の原因、治療、ニーズを決定する手順に役立つ一般的な詳細を収集するため、セラピストが患者に使用する理学療法評価フォームの最も一般的な品種です。 7つのセクションがこのタイプのフォームを構成しています。 最初のセクションは、主に患者の病歴、心理的状態、生活状態、患者の医療および社会的支援を含む患者の病歴のためのものである。 第2部では、患者の身体検査の結果を、患者の組織の問題、患者の感覚と反射について、図と表のセットを使用して開示します。

理学療法患者評価フォーム

神経力学情報、患者が実行できる動作範囲、患者の筋肉テストの結果、患者の筋緊張の詳細が、フォームの第3セクションの焦点となる。 歩行分析、活動制限リストを含むセラピストによる患者の機能評価 は第4セクションに記載され、第5セクションには患者の状態に関する結論と所見が記載され ます。 さらに、セラピストの詳細な治療計画と治療フォローアップセクションは、理学療法患者評価フォームの第6および第7セクションの内容になります。

理学療法患者骨盤底評価フォーム – このタイプの理学療法評価フォームでは、セラピストと患者は患者の身体的懸念に対処するために8セクションを完了しなければなりません。 患者が受けた検査や医学的検査の結果は、セラピストがフォームの最初のセクションに記入し、その横にコメントやメモを置くことができます。 次に、患者の膀胱日誌の概要がフォームの第2セクションの中心となり、患者の液体摂取量、排泄、漏れ、膀胱の機能的能力を記録するためのものである。

理学療法患者骨盤底評価フォーム

患者の骨盤底と膀胱の主訴に関する質問は、フォームの第3セクションの内容になり、患者の膀胱の懸念とレッドフラッグは第4セクションで説明されます。 患者さんの腸の情報は第5セクションの焦点となり、その他の詳細は第6セクションに記載され、第7セクションと第8セクションは患者さんの身体検査の記録と、特定された患者さんの問題点を記載することになっています。 さらに、フォームにはセラピストのメモと、患者を評価したときの署名と日付を記入する大きな領域もあります。

学生理学療法評価フォーム-理学療法のコースを取っている学生は、学生理学療法評価フォームのユーザーとなります。 基本的に、このフォームは学生のインターンシップまたは実地トレーニングが達成された後にのみ使用されるものです。 フォームには、学生の名前と識別番号、インターンシップを受けた臨床現場または施設の場所、インターンシップの指導者の名前、インターンシップの専門分野、および指導者がインターンシップ期間中に管理している学生のインターンの数が記載されます。 また、インターンシップの開始日と終了日も記入する必要がある。

学生理学療法評価フォーム

また、学生が実習プログラムで学習する人口統計や情報またはデータの範囲を知るために、学生の実習環境、実習領域、患者の年齢層、診療所の県または地域の詳細も学生理学療法評価フォームに含まれています。

理学療法評価フォームの種類に関係なく、フォームは提出されるとすぐに文書化されなければならないことに注意すべきである。 また、フォームの副本は患者または評価の対象に提供されるべきである。 これは、医師やセラピストの口頭での発言や観察に頼るだけでなく、患者が自分の状態についてもっと知ることができるようにするためである。 最後に、各種アセスメントフォームに開示された情報は、関係者のみがフォームに開示された詳細を読み、使用することが許可されていることを意味する機密および個人情報とみなされなければなりません。