Forehead Flap

Introduction

Median forehead flapsは、紀元前約700年にインドの医学書『Sushruta Samita』で初めて記述された。1-3 この手術はKoomasと呼ばれる陶芸家のカーストのメンバーによって行われたとされる。 この手術の必要性は、強盗から姦通に至る様々な犯罪の罰として鼻先を切断するというインドの一般的な慣習から生じたものである4,5。インド以外で初めて報告された額中央部フラップの使用は、イタリアのAntonio Brancaによるものである。 16世紀から17世紀初頭にかけては、形成外科や再建外科が評判を落としたため、額正中皮弁の使用はほとんど進歩しなかった4,5,7。 1794年、J. C. CarpueがロンドンのGentlemen’s Gazetteに掲載した社説で、鼻の再建にフラップを使用することを説明し、フラップは復活を遂げた8-10。 20年後、彼は2人の患者にこの手術を施した。 彼は、”An Account of Two Successful Operations for Restoring a Lost Nose From the Integuments of the Forehead “と題する論文で、その成功例を報告している。 1830年代には、ベルリンの眼科外科部長Ernst Blausius、ミュンヘン病院の外科部長Johann Friedrich Dieffenbach、ミラノのNatale Petraliが、顔と鼻の再建のための額中央部フラップの使用とバリエーションを同時に報告している。 1830 年代後半、J. M. Warren が米国でこの手術を行ったとき、鼻と顔の再建に額中央弁が使用され、大西洋を横断しました4、11

1900年代初頭までに、額中央弁は戦闘、瘰癧、梅毒および癌による鼻の損失の再建に使用されています。 Pancoast、Mutter、Buck、Davis、Fomonなど、多くのアメリカの外科医が、鼻の再建における額部形成術の使用について執筆している。 1930年代にKazanjianが執筆した論文が形成外科の文献に掲載されるまで、フラップのデザイン、使用方法、採取方法、ドナーサイトの閉鎖方法についてはほとんど変更されることはありませんでした。 この先駆的な形成外科医は、フラップの主要な血液供給源が上腕動脈と眼窩上動脈であることを初めて突き止めました。 Kazanjianは、ドナー部位の一次閉鎖を可能にするため、正中線上に正確にデザインされた額部フラップについて説明しました。 この技術的改良により、それまで手術の主要な病的状態であった額のドナーの瘢痕を最小にすることができました。 カザンジアンの改良以前は、前額部フラップのドナー部位は皮膚移植されるか、あるいは肉芽形成と創部収縮による二次的治癒のために開放されたままでした。 12

Kazanjianは、髪の生え際から鼻前頭角のすぐ上の部分まで切開を行った。 彼の時代には、鼻の全層欠損を修復するために裏打ちされていない額のフラップを使用すると、フラップが収縮して鼻腔が損なわれることが予測されることを外科医が認識していた。 また、フラップ下面に生じた瘢痕の収縮が進行すると、気道が狭まり、鼻の外形が変形してしまいます。 そこで外科医は、前額部フラップのデザインにさまざまな改良を加え、フラップを折り曲げて内側に裏打ちできるような長さを確保しました。 これらのデザインには、斜めや水平に配置されたフラップが含まれる。 Gillies13は、U字型のフラップについて説明し、彼は「up and down」フラップと呼ばれる上昇部と下降部を持つフラップについて述べた。 フラップの上行部分は片側の眼窩上動脈の軸上に、下行部分は反対側の眼窩上動脈上に配置されました。 Converse14は、産毛のある頭皮の長いペディクルを基にして側額の皮膚を採取し、これはscalping flapとして知られるようになりました。 GillesとConverseのデザインは、フラップを折りたたむことができるように長さを追加するために、有毛の頭皮を含める必要性を回避している。 しかし残念なことに、額正中皮弁の原型を修正すると、額に著しい変形が残りました。 また、フラップを折りたたむと、組織が大きく膨らみ、鼻がつぶれてしまうことも明らかになりました。 さらに、内側に折り返した部分の部分的な壊死がよく見られました。

1960年代には、Millard11,15が「seagull」フラップという大きな修正前額面フラップを設計し、鼻腔動脈を覆うために外側拡張部が使用されました。 フラップのペディクルの切開は、フラップの長さを増すために骨性眼窩縁の下方に延長されました。 Millardはまた、ドナー部位の修復方法と鼻の支持を構築する技術について説明し、これらはすべて鼻の再建の結果を改善した。

Labat7,16 は、片側上腕動脈を中心とした基部を持つ前額中央部フラップを設計した最初の外科医であった。 彼は近位ペディクルの切開を湾曲させ、フラップの基部が片側の内側眉毛と眼頭のすぐ上に位置するようにしました。 これにより、フラップの回転による皮膚の立位変形を軽減し、有効長を増加させ、再建に利用できる組織を増やしました。 Millardは、額中央部フラップの縦軸全体をパラメディオン位置に移動させ、フラップが眉毛中央部の皮膚をペディクルに含めずに存続できることを示しました7 Menickは、Millardのパラメディオンフラップのデザインを修正し、ペディクルをより狭くしました7。 1980年代、BurgetとMenick17-19は、骨性眼窩縁の下にパラメディウスフラップのペディクルの切開を延長することで、フラップの長さを追加できることを発見しました。 これにより、鼻先に到達するのに十分な長さを得るために、フラップを有毛の頭皮まで伸ばす必要性をしばしば回避することができました。 彼らは、上腕動脈末端の細動脈が真皮直下、前頭筋の表層に位置することに着目しました。 1

Mangold、McCarthy、およびShumrickによる研究は、額の血管構造をより明確にしたものであった。 1980年、Mangoldら20は、額皮膚への血液供給が背鼻動脈（角動脈の末端分岐）、上耳介動脈、上眼窩動脈および表在側頭動脈から行われていることを明らかにした。 これらの血管はそれぞれ額の特定の部位に主要な血液を供給しているが、いずれも多数の相互接続吻合を示している。 Mangoldの注射による研究と死体の解剖から、額はその主な血管供給に基づいて領域に分けられることがわかった（Fig.13-1）。 これらの血管領域に基づき、Mangoldらは、中央および傍大脳垂直方向の額部フラップは、主に上顎動脈によって栄養され、二次的に鼻背動脈および眼窩上動脈によって栄養されると判断した。 McCarthyと他の研究者21,22は、患者との臨床経験においてMangoldの研究を確認した。 McCarthyらは眼窩上動脈と中耳上動脈を結紮した後に顔面動脈を注入し、額中央部の領域で垂直配向フラップを供給するために額血管系が十分に満たされることを示した21。 1990年、ShumrickとSmith10は、ラテックス注入、X線撮影、およびマイクロダイセクションの技術を使用して、額の詳細な解剖学的研究を行い、額中央部の正確な血管解剖を決定した。 すなわち、前額部には、口角動脈、上顎動脈、眼窩上動脈、および表在性側頭動脈が複雑に吻合している（図13-2）。 対になった中耳上動脈は、正中線を横切るいくつかの水平な無名の動脈を介して互いにつながっている。 さらに、中耳上動脈は内側駈足領域で常に眼角動脈および眼窩上動脈と吻合枝を形成していることが確認された。 前額部の血管系をマイクロダイセクションしたところ、これらのX線写真の所見が確認された。 中耳上動脈は正中線から約1.7～2.2cm外側の上内側眼窩から出て、正中線から約2cm外側で垂直方向に並進していることが一貫して確認された。 この位置は眉毛の内側の縁の位置と密接に対応している。 眉毛の高さで、動脈は眼輪筋と前頭筋を通過し、表層皮下組織内を上方に続いている。 このように動脈が深部組織面から表層組織面へと移行することは、様々なレベルの額部皮膚の断面の組織学的検査により確認された。 10

額の血管解剖の研究により、中軸および平行軸の垂直配向額フラップの軸方向血液供給源として、中軸上動脈が機能することが確認された。 また、内側披針部には豊富な吻合ネットワークがあることも確認されている。 この領域の血流を維持する手術技術により、外科医は中央額部フラップに使用するよりも狭い台座に基づいて、中央額部フラップを採取することができるようになった。 狭小なペディクルにより、フラップの枢要点における移行の自由度が増し、有効長も長くなります。 この狭小ペディクルは、額下部の変形を軽減し、常にドナー欠損の下半分を一次的に閉鎖することを可能にする(Fig. 13-3) 7,23

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