Dystocia

Dystocia は陣痛時の困難を表します。

Epidemiology

Shoulder dystocia は経膣分娩の 0.58-0.70% に発生します。

Aetiology

これらは「力」（子宮）、「乗客」（胎児）、「部品」（骨盤）と覚えてもよい。

• 子宮要因：良い収縮は眼底で始まり、骨盤に向かって下降していく。 子宮の働きが乱れていたり、陣痛が短かったり、頻度が少なかったりすると、陣痛は困難で長引くことになります。 初産婦は子宮の動きが鈍いため難産の危険性が高く、そのため陣痛が長くなる傾向がある。
• 胎児因子：位置または横臥（例、横臥または逆子）、巨大児（出生体重4.5kg以上）、肩甲難産（これは胎児因子と骨盤通過因子の組み合わせによる）
• 骨盤通過因子：丸い縁の骨盤は陣痛に非常に好ましいが、中には長く楕円形の縁のある産婦もいる。 妊娠初期の女性で、妊娠37週までに胎児の頭部が骨盤内に入り込んでいない場合、骨盤の縁が小さいことを疑うべきである。 頭骨骨盤不均衡の原因となるその他の要因としては、側弯、後弯、くる病がある。

難産の種類

頸部難産

頸部難産では、陣痛中に子宮頸部が拡張しない。 拡張しない他の理由としては、外傷が挙げられる。 時々、子宮収縮が協調していない場合、子宮頸管拡張不全はこれに続発することがあり、オキシトシンが効くはずです。 それでも難産が続くようであれば、帝王切開で出産する必要があります。

肩甲骨難

周産期には通常、乳児の頭は左側にあり、その後後頭前方に回転し、頭が先に娩出される。 その後、肩は前後位になり、骨盤の鍔を通過する。 しかし、この位置で肩が動かなくなると、口と鼻は膣から出ているので息を吸うことはできるが、胸は骨盤の縁にはまり込んで膨らむことができない。 このままでは急速に低酸素状態となり、胎児は死亡してしまいます。 通常、母体結合部に衝突するのは前方の肩です。 あまり一般的ではないが、後方の肩は仙骨岬に衝突する。

肩甲難産の管理については、以下で説明する。

肩甲難産の危険因子

• 母親の糖尿病-糖尿病のない母親の同体重の赤ちゃんと比較して2-4倍のリスク増加
• 胎児の巨視症、ただし48％は体重<4kgの乳児で発生
• 母親の肥満-BMI >30kg/m2.
• 陣痛誘発
• 遷延性陣痛-第1期または第2期、あるいは二次停止
• オキシトシン-陣痛誘発に使用
• 補助経管分娩-鉗子または腹腔鏡で行う。
• 肩甲難産の既往-一般の人と比べて10倍以上の確率

糖尿病とマクロソミーは互いに関連していることに注意することが重要である。 糖尿病の母親は、胎児の体重を推定するため、困難な事態を予測して、臨月近くに超音波検査を受けることが日常的に行われている。 しかし、超音波による胎児体重の推定の信頼性は高くはない。マクロソミーについては10％の誤差と60％の感度がある。

管理

National Institute for Health and Care Excellence (NICE) guidanceでは、糖尿病の妊婦で胎児が正常に成長している場合は、妊娠37+0週から38+6週の間に陣痛誘発による選択的出産、または適応があれば帝王切開を提案すべきことを推奨している。推定胎児体重が4.5kg以上の場合、既往症や妊娠糖尿病のある女性には、選択的帝王切開、陣痛誘発、経膣分娩のリスクと利益を説明すべきである

肩甲難産の経験があると、選択的帝王切開か経膣分娩が適切であるかもしれない。

肩甲骨難産の場合

介助者は潜在的な難産の兆候に注意しなければならない。

王立産科婦人科学会（RCOG）の肩甲介助のガイドラインも参照してください。 上級産科医と上級助産師に加え、麻酔医と小児科医を呼ぶべきである。

• ルビンの操作-後方の胎児の肩を押し、それによって前方の肩が届くようにスペースを作る。
• ウッズのねじ操作-後方の位置に前方の肩を回す。
• 後方肩の娩出。
• 成功する可能性が最も高い追加操作が使用されるべきです。

NB：眼底圧は適用すべきではない。

肩甲難産の管理については、定期的（少なくとも年1回）に各部門のトレーニングを行い、その管理状況を監査することが必要である。 管理の記録は正確かつ包括的であるべきで、特にどの肩が前方か、頭から体への分娩間隔が重要である。 構造化されたプロフォーマの例はRCOGによって作成された。

合併症

胎児

• 腕神経叢損傷は肩関節脱臼の2.3～16%で起こり、90%が永久障害を残さずに治癒する。 Brachial plexus injury is the most common cause of litigation related to shoulder dystocia in UK and the NHS Litigation Authority reported that 46% were associated with substandard care.損傷の重症度は出生体重が多いほど高くなる。
• 低酸素症やアシドーシスによる周産期の病的状態や死亡率
• 上腕骨骨折や鎖骨骨折
• 気胸

母体

• 産後出血はこの種の分娩の11%で発生しています。
• 難産分娩の3.8％に第3度、第4度の会陰裂傷が発生する。
• 膣裂傷
• 頸部裂傷
• 膀胱破裂
• 子宮破裂
• 。
• 骨膜剥離
• 仙腸関節脱臼
• 外側大腿神経障害