Duty Hour Restrictions: 私たちは何を学んだのか？ Where Do We Go From Here?

H. Hunt Batjer, MD, FAANS｜インサイド・ニューロサージョン｜プレジデントの視点
AANS Neurosurgeon: Volume 25, Number 1, 2016

今週、勤務時間制限に関する重要な研究がNew England Journal of Medicineに掲載されました(1)。 この研究は、Flexibility in Duty Hour Requirements for Surgical Trainees (FIRST)試験の報告である。

この報告は、Karl Bilimoria, MD, MSらによって書かれたもので、当直時間の柔軟性に関する全国規模のクラスター無作為化試験である。 この試験には、2014-2015年度の米国内の一般外科レジデンシー・プログラム117件が参加した。 プログラムは、現行のAccreditation Council for Graduate Medical Education（ACGME）のDuty Hour Policiesと、シフトの最長時間やシフト間の休息に関する特定のルールを免除する、より柔軟なポリシーに無作為に割り当てられた。 分析されたアウトカムは、術後の死亡または重篤な合併症の30日率、その他の術後合併症、および研修医の幸福、教育、患者ケアに関する認識などです。

最終的な分析では、柔軟で制限の少ない勤務時間ポリシーは、死亡や重篤な合併症の割合の増加や、全体的な幸福感や教育の質に関する研修医の満足度の変化とは関連がありませんでした。 これは何を意味するのでしょうか。

歴史
さかのぼってみましょう。 1984年10月、リビー・ザイオンという18歳の女性がニューヨーク病院に入院してきました。 彼女はMAO阻害剤であるナルディルを服用していたが、入院後、より興奮状態になった。 彼女はデメロールを投与され、重度の高体温症になり、最終的には心停止に至った。 彼女の死は悲劇的ではあったが、医師の疲労とは無関係であった。

これは非常にまれな薬物相互作用で、当時はほとんど知られていなかった。 彼女の死後、彼女の父親が起こした訴訟では、関係する若い医師たちの過労と監督不足に焦点が当てられました。 最終的に、この事件はニューヨーク州による、週80時間、シフト制で24時間以上の連続勤務は禁止という勤務時間の制限を課す措置のきっかけとなった。

その後、医学研究所（IOM）、そして最終的には2003年にACGMEによって、ACGMEが認定したすべての研修プログラムに勤務時間の制限が課されるに至り、これはまさに革命的な出来事でした。 これらの基準は2011年に改訂され、週当たりの当直時間を56時間の範囲にさらに短縮することを求める声が定期的に上がり続けている。 組織化された脳神経外科は、ACGMEの基準を支持し、さらなる勤務制限と積極的に戦ってきました。

What Do We Currently Know?
2003年の勤務時間制限から10周年を迎えるにあたり、Drs. Anil Nanda, MD, MPH, FAANS; Fredric B. Meyer, MD, FAANS; と私は、すべての利用可能な公開情報、ACGME Residency Review Committeeを通じた引用による成果、米国神経外科学会（ABNS）の認証プロセスのさまざまな要素における研修生と卒業生の業績を活用しました。

私たちの調査結果は、Society of Neurological Surgeons（SNS）に報告され、次のような内容でした。

• 結果を当直時間だけに切り分けることは非常に難しい。
• 脳神経外科のトレーニングは、環境要因の非常に複雑な環境の中で行われるが、当直時間はそのひとつであり、おそらく小さな変数に過ぎない。
• 当直時間制限後の10年間で研修プログラムは大幅に進化しており、2003年との「オンオフ」の比較は難しい。
• 80/88時間の制限の中でも脳神経外科研修医を十分に訓練することが可能である。 しかし、研修医の専門的なコミットメントが低下しているという証拠があります。
• さらなる削減は「禁じ手」です。

Ralph G. Dacey, Jr., MD, FAANS による最近の論説では、現在わかっていることを慎重に再検討しています (2) 。 彼は、ACGMEの調査票の解釈の難しさを挙げ、曖昧な表現に基づいて住民が誤った選択をする可能性があり、その結果、プログラムがコンプライアンスに違反し、懲罰的な結果を招く可能性があることを指摘しています。

さらに彼は、患者に対する専門的な責任と直接対立するような複雑な規制を遵守しようと苦心するプログラムや研修医のジレンマを挙げました。 彼らは義務時間基準に違反し、専門的な責任を果たし、そして義務時間報告を改ざんするのでしょうか？ 若い医師をこのようなジレンマに陥れることは容認できません。 ポストコールの医師が暗い部屋で心電図やレントゲン画像を読むのと、ポストコールの脳神経外科医が明るく賑やかで活気のある救急診療部に入るのでは、大きな違いがあることに注意すべきです。

IOM の勧告につながる睡眠生理学の多くは、前者のタイプの環境で発生しました。 Ganjuは最近、脳神経外科の研修医（post-call）が、一般外科医（post-call）よりも複雑な心理測定や技術的な演習において有意に少ない疲労感を示したことを報告した(3)。 この発見は、脳神経外科を目指す若い医師の遺伝子型と表現型が、他の分野を目指す医師と異なることを示唆している。 現在の政策の結果、長時間の当直は、ケアの複数の引き継ぎ、ケアの継続性の喪失、若い医師のプロ意識の衰退に取って代わられている。

Return the Focus to the Patient’s Best Interest
Going forward, it is critical that neurosurgery against new cries for strictter duty-hours standards and hold the line – 56 hours is the wrong answer for neurosurgery.Why did you go forward? 私は、今後のACGMEの審議を通じて、PGY-1年を医学部の5年目ではなく、実際の専門教育の年に回復させることが成功すると信じています。

私たちはまた、独立開業への移行となるチーフ・レジデンシー・イヤーを回復させることに成功し、この重要な瞬間に、価値の高い教育経験、複雑な手術の課題、私たちの分野における専門性の意味を理解するために、研修医のアクセスを奪うことがないだろうと信じています。

専門家として、神経外科の訓練と実践において、疲労は避けられない要素であることを認識することが許されるべきである。 必要なときに助けを求めたり、昼寝をしたり、その他の簡単な方法で、この疲労を管理する権限を与える必要がある。 我々は、患者の最善の利益に焦点を当て、規制ではなく、プロフェッショナリズムによって外科手術の疲労を管理する必要がある。 Bilimoria KY, Chung JW, Hedges LV, Dahlke AR, Love R, Cohen ME, et al: National Cluster-Randomized Trial of Duty-Hour Flexibility in Surgical Training（外科研修における勤務時間の柔軟性に関する全米クラスター無作為化試験）. N Engl J Med, 2016

2.デイシーRG, Jr.． 社説。 研修医当直時間規制：再評価と改訂の時期。 J Neurosurg:1-2, 2015

3. Ganju A, Kahol K, Lee P, Simonian N, Quinn SJ, Ferrara JJ, et al: The effect of call on neurosurgery resident’ skills: implications for policy regarding resident call periods. J Neurosurg 116:478-482, 2012

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