Co-Pay Assistance Program

「全額払い戻し」ファンドは、登録された患者さんにサービスを提供し、追加の患者さん（新規または更新患者）を登録しない最大容量の状態になっています。 更新患者とは、過去に当プログラムで支援を受けたことがあり、引き続き再申請する患者です。

非営利団体である当社は、スポンサーの寛大さに依存しています。 プログラムの継続は資金の確保に依存しており、資金が制限されたり、利用できなくなった場合には、いつでもプログラムを変更または中止することができます。

Program Eligibility Criteria

Co-Pay Assistanceを受けるには、

• Be a United States citizen or permanent resident of the U. (米国市民または永住権保持者)であることが条件となります。
• 生活費指数（COLI）で調整された米国連邦貧困ガイドラインの500％以下の世帯所得があること。
• 医療保険および/または処方箋保険をお持ちの方
• 医師により血液がんの診断を受けている方
  • 現在治療中、治療開始予定、または医師により経過観察中であること。

How to Apply

電話で (877) 557-2672までご連絡いただければ、Intake Specialistが申請手続きをご案内します。

STEP 1: 以下の情報を収集します。

• 患者の人口統計情報（社会保障番号、生年月日など）と連絡先。
  • 患者が未成年の場合、保護者の社会保障番号も必要です。
• あなたの診断名です。
• 推定世帯経済収入
• 保険証、およびメディケア/メディケイド
• 薬局名およびその電話/ファックス番号
• 治療医名およびその電話/ファックス番号

この情報は共有せず、確認目的にのみ使用されます。

*Healthcare Professionals (HCP) applying on behalf of a patient will ask for their NPI and tax ID.

**UPDATE DUE TO COVID-19**

新規申請の場合、診断確認書への医師の署名ができない場合、電子医療記録（EMR）や診断/ICD-10コードがわかる他の文書の一部で受け付けています。

これは、国家的な健康上の緊急事態を考慮した一時的な回避策であることにご注意ください。

STEP 2: 登録または申請

LLSでは患者、介護者、薬局、医療従事者に、簡単に登録/申請できる方法を2つ提供しています。

電話で。 (877) 557-2672
月～金、午前8時30分～午後5時

OR

Online: オンラインポータル
24/7, 英語のみ

LLS Financial Assistance Copay Portalのアカウントをお持ちでない場合：

LLS Financial Assistance Copay Portalに初めてアクセスする場合、オンライン申請を開始する前に登録する必要があります。

すでにLLS医療費補助ポータルアカウントを持っている場合：

LLS医療費補助ポータルに戻る場合は、ログインし、医療費補助プログラムを選択し、必要事項を入力してください。

ポータルの技術サポートについては、電話（877-557-2672）またはメール（[email protected]）でお問い合わせください。

クレーム情報

承認患者は、アカウントを有効に保つために90日ごとに対象経費のクレームを提出する必要があります。

請求書の提出方法

請求書の提出方法については、Co-Pay Assistance Program (877) 557-2672にご連絡いただくことも可能です。

よくある質問

• プログラムに関するFAQ
• 請求に関するFAQ

お問い合わせ先

The Leukemia & Lymphoma Society
Co-Pay Assistance Program
P.N.O. Box 12268
Newport News, VA 23612

Email: [email protected]
Toll Free Phone: (877) 557-2672
ファックス: (877) 267-2932

このプログラムがどのようにあなたを助けてきたか聞きたい！

LLSが提供する資金援助が、あなたを助けたかぜひ聞いてみたいのです。 患者さんの体験談は、血液がんの患者さんの生活におけるこのプログラムの影響と重要性を説明するのに役立ちます。

体験談を郵送で提出するには、以下までお送りください：

The Leukemia & Lymphoma Society
Patient Financial Assistance Programs
3 International Drive, Suite 200, Rye Brook, NY 10573

Thank you for sharing!

Office of Inspector General (OIG) Advisory Opinion

• OIG Advisory Opinion No.06-13 dated 9.18.06
• OIG Advisory Opinion No.06-13 dated 6.21.13