CMSが提案した新しい在宅医療政策により、メディケア受給者は保険に加入できない

メディケアは、他の要件の中でも、受給者が在宅である場合にのみ在宅医療を補償します。 2013年11月19日より、メディケア&サービスセンター（CMS）は、在宅介護の要件を満たすための新しい基準を要求することになりました。 この新しい要件により、多くのメディケア受給者は、法的権利のある医学的に妥当かつ必要な在宅ケアの保険を利用することができなくなります。

法律

メディケアの法令では、受給者が以下の理由で自宅に閉じこもっている場合、在宅患者であると定めている。

…病気や怪我により、他の人の援助や補助器具（松葉杖、杖、車椅子、歩行器など）を使用する以外に自宅から出ることができない場合、あるいは自宅から出ることが医学的に禁忌とされている場合である。 寝たきりの状態でなくても「自宅に閉じこもっている」と見なされるが、個人の状態は、自宅から外出することが通常不可能で、自宅から外出するにはかなりの負担がかかるような状態でなければならない。 医療処置を受ける必要性に起因する個人の自宅からの不在は、治療的、心理社会的又は医療的処置に参加する目的で、州によって認可又は認定され、又は州において成人デイケアサービスを提供する認定を受けた成人デイケアプログラムにおいて定期的に不在であることを含めて、その個人が「自宅での拘束」とみなされる資格を喪失させるものであってはならない。 その他の個人の自宅からの不在は、その不在が頻繁でない場合、または比較的短い期間である場合は、その個人を不適格としないものとする。 前文において、宗教上の儀式に出席するための不在は、頻繁でない、または短期間の不在とみなされる。

現在のポリシー

CMSは現在、ポリシーマニュアルの中で、次のように述べ、この法令の趣旨を効果的に捉えています：

家に閉じ込められていると見なされるために、個人が寝たきりになる必要はない。 しかし、これらの患者の状態は、自宅から出ることができないのが普通であり、その結果、自宅から出るにはかなりの努力と負担を必要とするものでなければならない。

現在のポリシーでは、次に法令を引用しています：

ほとんどの場合、自宅からの外出は医療処置を受けるためであることが予想されます。 しかし、医療以外の目的、例えば床屋に行く、ブロックの周りを歩く、ドライブする、家族の集まり、葬式、卒業式、またはその他のまれな、または独特なイベントに出席するなどのために時々家を離れることは、その不在がまれなベースで行われるか比較的短い期間であり、患者が家ではなく外で提供される医療を受ける能力があることを示していなければ、患者が在宅ではないことを認める必要はないでしょう。

現在の方針は、さらにこう続きます。

言い換えれば、現在のポリシーでは、外出が制限されている場合、その人は在宅と見なされることを明確にしており、ポリシーでは、これが事実であることを示す方法をいくつか提示しています。 受益者が補助器具の使用や他人の介助を必要とする場合、あるいは医学的に外出が禁忌とされている場合、負担をかけずに外出する能力に必要な制限があることが立証されます。 法令と現行のCMSの方針では、外出するためには他人の援助が必要、補助器具が必要、特別な交通手段が必要、あるいは医学的に外出が禁忌であるという具体的な要件はない。 実際、法令には、個人の状態が「通常の外出が不可能であり、外出にはかなりの努力と負担が必要である」と記載されています。

CMS の新しい在宅患者ポリシー

しかしながら、2013年11月19日より、CMS は、在宅医療機関が通常の外出が不可能であるか検討する前に、2 組の基準を満たしていることをメディケア受益者に要求します。 新しいポリシーでは、

法律の目的上、次の2つの基準を満たす場合、個人は「自宅に閉じ込められている」（homebound）と見なされます：

1. Criteria-One：

患者は、以下のいずれかを満たす必要があります。

• 病気や怪我のため、松葉杖、杖、車椅子、歩行器などの補助具、特別な交通手段の使用、または居住地を離れるために他の人の援助が必要

OR

• 自宅から離れることが医学的に禁止されている状態であること。

患者が基準1のいずれかを満たす場合、患者はさらに以下の基準2で定義された2つの追加要件を満たす必要があります。

1. 基準2：

• 自宅から出ることが通常できないこと、

AND

• 家を離れるためにはかなりの努力と負担が必要でなければならない。

2年前の2011年11月4日、CMSはこの新しいポリシー案を “Clarification to Benefit Policy Manual Language on ‘Confined to the Home’ Definition “として発表しました。 残念ながら、この政策変更案は、関係のない資料に含まれていたため、2013年11月1日まで、受益者や消費者擁護団体に気づかれることなく、放置されていました。 2011 年のポリシー変更の説明は、次のように記載されていた。

OIG (Office of Inspector General)による在宅医療給付政策マニュアルの推奨変更に対処するため、CMSは、法律に明記された定義をより正確に反映するために、「在宅に限定」の定義を明確にすることを提案しました…。これらの変更は、要件を最初に提示し、私たちのポリシーマニュアルをより密接に法律に合わせ、混乱を防ぎ、法律の明確な施行とHHAへのコンプライアンスのためのより明確なガイダンスを促進します…

遺憾にも、CMSはどのOIGレポートに対応しているのかを示していません。 それにもかかわらず、より最近の報告書では、OIG は、法令および現行の CMS ポリシー マニュアルよりも明確に、そしてほとんど一貫して、在宅患者を定義しています：

Medicare は、病気または負傷のために、居住地を離れる能力を制限する条件がある場合、受益者を在宅と見なします。 2012 年 3 月の OIG の声明は、Medicare Act で定められた比較的柔軟な「自宅監禁」基準にはるかに近いものです。 同様に、現在のポリシーは提案されたポリシーよりも法令に近いものです。 法令と現行の方針は、在宅医療の定義を満たすために、通常何が存在すべきかを示しているが、提案された方針は、何が存在しなければならないかを述べている。 3522>

Conclusion

メディケア法の意図は、自宅を離れる通常の能力を持たない受益者に、自宅での医療を提供することである。 他人の介助や補助器具が必要な受益者、外出のために特別な交通手段が必要な受益者、医学的に禁忌であるため外出すべきでない受益者は、通常の外出能力がないため、医療サービスを受けに来る必要がある人々の一例である。 しかし、メディケアの在宅医療保険の適用対象である在宅患者とは、彼らだけではな い。

例えば、慢性閉塞性肺疾患の患者は、補助器具を持たず、自宅から出るのを手伝ってくれる人を必要とせず、専門的な交通手段を必要としないかもしれない。 それでも、息切れ、労作時のめまい、階段の昇り降りができないなど、さまざまな理由で外出ができないことがあります。 しかし、CMSの新しい在宅患者定義では、彼女や彼女のような多くの人は在宅患者とはみなされず、在宅医療に対するメディケアの適用を受けることができなくなる。 これは違法であり、容認できない結果である。

CMS は、その新しい在宅患者政策を実施すべきではない。 それはメディケア法と矛盾しており、より制限的である。 それはメディケア法の意図を損なうことになる。 さらに、それは多くの高齢で身体障害者のアメリカ人が在宅医療を失う結果となります。それは、彼らが自宅で生活し、費用のかかる施設から離れることを可能にするまさにそのケアです。

2000年のMedicare、Medicaid、およびSCHIP Benefits Improvement and Protection Act (BIPA), Pub. L. No. 106-554(Dec. 21, 2000)により改正された。
Medicare Benefit Policy Manual, Pub. 100-02, Ch. 7, § 30.1.1
Id.
Rev, 172, Issued: 10-18-13, 発効: 11-19-13, 実施: 11-19-13、オンライン版のMedicare Benefit Policy Manual, Pub.では未公開。 100-02, Ch. 7, § 30.1.1.です。
76 Fed. Reg. 68526, 68599 (Nov. 4, 2011).
Office of Inspector General (OIG), Documentation of Coverage Requirements for Medicare Home Health Claims, OEI-01-08-00390 (March 2012).