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Chest Pain / Angina Pectoris

On 12月 11, 2021 by

Atherosclerotic narrowingを有する心外冠動脈

Stable angina（pectoris）は胸の不快感に特徴づけられる臨床症候群である。 顎、肩、背中、または腕。通常、労作または感情的ストレスによって誘発され、安静またはニトログリセリンによって緩和されます。

3本の主要な冠動脈は、右冠動脈（RCA）、左前下行冠動脈（LAD）および左回旋動脈（LCx）により、心臓に酸素を供給しています。 冠動脈が動脈硬化に侵され、冠動脈の内腔が徐々に狭くなると、心筋への酸素供給と心筋の酸素消費との間に不均衡が生じ、心筋虚血を引き起こすことがある。安定狭心症ではこの不均衡は主に運動、心拍数の増加、収縮力または壁応力によって酸素需要が増加するときに起こる。

狭心症の診断には、病歴と身体所見の確認が不可欠であり、急性冠症候群、大動脈解離、不整脈、肺塞栓症、（緊張）気胸や肺炎、胃食道逆流やスパム、過呼吸や筋骨格痛などの胸痛の他の（急性）原因を除外することが必要である。 さらに、臨床検査や特定の心臓検査がしばしば必要となる。

病歴

典型的な胸痛は胸骨後部の痛みである。

患者はしばしば、胸の中心に位置する圧力、締め付け感、または重苦しさ、そして時には絞殺、締め付け感、または焼けるような痛みとして狭心症を説明する。 痛みは上半身の他の場所、主に腕、あご、背中などに放散することがよくあります。 腹痛のみを訴える患者もいるため、その症状は特異的である。 しかし、狭心症には、他の胸痛の原因と区別するのに役立ついくつかの特徴があります。 狭心症は通常、短時間で徐々に発症し、数分かけて強さが増したり弱まったりする。 呼吸や体位によって痛みが変化することはない。 以前、狭心症の経験があれば、すぐに痛みを認識できることが多い。 狭心症は動脈不全の症状であり、通常、運動時など酸素要求量が増加したときに起こります。 痛みを和らげるために別の方法は、ニトログリセリンの投与によるものである。 ニトログリセリンスプレーは血管拡張剤で、心臓への静脈還流を減少させ、仕事量を減らし、酸素需要を減少させます。 また、冠動脈を拡張し、冠動脈の血流を増加させます。 ニトログリセリンは平滑筋組織を弛緩させるため、食道痙攣やその他の胃腸の問題でも同様の反応が見られることがあります。

特徴によって、胸痛は典型的な狭心症、非典型的な狭心症、非心臓性胸痛に分けられ、表1を参照してください

。心臓性胸痛

Table 1. 胸痛の臨床分類
定型狭心症（definite） 以下の特徴のうち3つに該当するもの。

  • 特徴的な質と持続時間の胸骨下部の不快感
  • 労作または感情的ストレスにより誘発される
  • 安静および/またはニトログリセリンにより緩和される
非定型狭心症（可能性） これらの特徴のうちの2つを満たす
非-型狭心症(neut, non-neut) 特徴の1つまたは全く当てはまらない

胸痛の分類と年齢および性との組み合わせは、検査前の冠動脈疾患の尤度を推定するのに、有用である。 表2参照。

Table 2. 安定した胸痛症状を持つ患者における臨床的な検査前確率a。
典型的狭心症 非典型的狭心症 非-狭心症血管痛
年齢 男性 女性 30代～
女性39 59 28 29 10 18 5
40-49 69 37 38 14 25 8
50-59 77 47 49 20 34 12
60-69 84 58 59 28 44 17
70-79 89 68 69 37 54 24
>80 93 76 78 47 65 32
ECG = electrocardiogram（心電図）。 PTP = テスト前確率; SCAD = 安定冠動脈疾患。
a 閉塞性冠動脈疾患の確率は、35歳、45歳、55歳、65歳、75歳、85歳の患者の推定値を反映している。

  • 白いボックス内のグループはPTP <15%であり、それ以上の検査なしに管理できる。
  • 青いボックス内のグループはPTP 15-65%である。 これらのグループは、可能であれば最初の検査として運動負荷心電図を受けることができる。 しかし、地域の専門知識と利用可能性から、虚血の非侵襲的画像ベースの検査が可能であれば、そのような検査の優れた診断能力を考えると、そちらが望ましいだろう。
  • 薄いピンクのボックスのグループは、PTPが66～85%であり、したがってSCADの診断を下すために非侵襲的画像機能検査を受ける必要がある。 5276>

愁訴の重症度はカナダ循環器学会によると表3

に示すように分類することができる。 カナダ循環器学会による狭心症の重症度分類

クラス

症状のレベル

クラスI

『通常の活動では 狭心症の原因」

激しい運動、急激な運動、長時間の運動のみでの狭心症

Class II

「通常の活動にわずかな制限」

歩行や階段を急激に登った時の狭心症。 坂道を歩いたり、食後、寒冷地、精神的ストレス下にあるときに労作する。 または起床後数時間のみ

Class III

「通常の身体活動の著しい制限」

平地1～2ブロックまたは階段1段の歩行で狭心症がある。 5381>

Class IV

「不快感なしに身体活動を行うことができない」または「安静時の狭心症」

狭心症の「植物的」症状が起こることがあります。 発汗、吐き気、顔面蒼白、不安、焦燥感など。 これはおそらく、ストレスに対する自律神経系の反応によるものでしょう。

最後に、不安定狭心症（急性冠症候群、あるいは緊急の治療を要する心筋梗塞を示す）と安定狭心症を区別することが重要です。 不安定狭心症は一般的に重症で，典型的な誘発因子なしに起こり，安静にしていても消失せず，安定狭心症よりも持続時間が長い。 急性冠症候群の章で述べたように、これらの患者には迅速な治療を開始することが重要である。

Physical Examination

狭心症には特別な徴候はない。 狭心症が疑われる患者の身体検査は、高血圧、心臓弁膜症（特に大動脈弁狭窄症）、閉塞性肥大型心筋症の存在を評価するために重要である。 また、体格指数、無症状である可能性のある非冠状動脈性血管疾患の証拠、その他の併存疾患の徴候を含める必要があります。 例：足背動脈の触知可能な脈動がない場合、冠動脈疾患の可能性が8倍高くなる。

心電図（ECG）

心電図（ECG）は、患者の病歴に加えて、不安定狭心症（急性冠症候群）と安定狭心症を区別するための重要なツールである。 不安定狭心症の患者は、安静時の心電図に異常、特にSTセグメント偏位を示す可能性が高い。安静時の心電図は、心筋梗塞の既往を示す病的Q波などの冠動脈疾患の兆候を示すことがあるが、安定狭心症の多くの患者は安静時の心電図が正常である。 そのため、心筋虚血の兆候を示すには、運動負荷心電図検査が必要な場合があります。

運動負荷心電図検査は、トレッドミルや自転車エルゴメーターで徐々に強度を上げながら行います。 運動により心臓の酸素要求量が増加し、心電図上のST-segment depressionの発生により心筋虚血が明らかになる可能性があります。

実験室検査

狭心症の実験室検査は、心筋壊死のマーカーが上昇する急性冠症候群を含む痛みの異なる原因を区別するために有用である。 貧血は虚血の原因として除外する必要がある。 腎機能は薬物療法に重要である。 さらに、心血管系のリスクプロファイルを確立するのに役立つかもしれません。

画像診断と組み合わせたストレステスト

患者によっては、運動を行うことができない場合があります。 さらに、安静時心電図に異常がある患者では、運動負荷心電図は感度や特異度が低くなる。 冠動脈疾患の有無の診断によく使われる検査の特徴。

CADの診断 感度（%） 特異度（%） 運動のECG a, 91, 94, 95 45-50 85-90 運動負荷心エコー 96 80-85 80-88 運動負荷SPECT 96- （順不同99 73-92 63-87 ドブタミン負荷心エコー 96 79-83 82-86 ドブタミン負荷MRI b. （注）1.本データは、米国会計基準によるものです。100 79-88 81-91 血管拡張薬ストレス心エコー 96 72-79 92-95 Vasodilator SPECT 96.5 72-77 91-91

血管拡張薬ストレス心エコー 99

90-91 75-84 血管拡張ストレスMRI b．98, 100-102 67-94 61-85 冠動脈CTA c,103-105 95-99 64-83 Vasodilator stress PET 97, 99, 106 81-97 74-91 CAD = 冠動脈疾患。 CTA = コンピュータ断層撮影、ECG = 心電図、MRI = 磁気共鳴画像、PET = ポジトロン断層撮影、SPECT = シングルフォトン断層撮影。 a 紹介バイアスがない/少ない結果。

b 紹介バイアスを補正せず、中～高有病率の集団で得られた結果。

c 低～中有病率の集団で得られた結果。

図1. 狭心症の臨床症状を有する患者の初期評価のアルゴリズム

運動負荷試験で心電図に異常がない場合、心筋虚血は不定愁訴の原因として考えにくい。 5381>

  1. 運動負荷心電図とは、運動負荷の前と、負荷がピークに達するまでの間に心エコー検査を行い、壁運動異常を特定するものです。 5276>
  2. 心筋灌流シンチグラフィ（MPS）は、放射性薬剤の取り込みをもとに、運動時および安静時の心臓の灌流を示すことができる。
  3. 磁気共鳴画像は、血管拡張作用のあるアデノシンや刺激性のあるドブタミンを用いて、薬理学的ストレス中の虚血によって引き起こされる壁運動異常を検出することができます。

ストレステストの所見は、安定狭心症の患者において、内科的治療のみか、内科的治療と冠動脈解剖の侵襲的評価のどちらを選択するかを決定するために用いることができる。 症状の重症度，虚血性疾患の可能性，リスクスコアに基づく死亡を含む合併症の後遺症のリスクなどに基づいて，冠動脈造影が推奨される。 5381>

Coronoary Angiography

Coronary Angiography (CAG) は、安定狭心症の診断と治療法の選択を支援することができる。 CAGでは、冠動脈の解剖学的構造を可視化し、冠動脈の内腔狭窄の有無を確認する。 カテーテルは大腿動脈または橈骨動脈に挿入される。 カテーテルの先端を冠動脈の始点に位置させ、造影剤を注入する。 狭窄が確認された場合、オペレーターはこの狭窄が重要で、経皮的冠動脈インターベンション（PCI）または冠動脈バイパス術（CABG）の対象となるかどうかを判断します。 現在のガイドラインでは，最適な薬物療法にもかかわらず症状が持続する患者には，血行再建術を行うことが推奨されている。 さらに，広い範囲の心筋虚血（左主幹部狭窄，LAD近位部狭窄，有意な3血管病変など），心室性不整脈，心不全，虚血中のQRS拡大，虚血中の軸ずれ，虚血中の低血圧などのハイリスク因子がある場合は再灌流が適応とされる。 PCIとCABGの選択は、冠動脈の解剖学的構造と臨床的特徴に依存し、（インターベンショナル）心臓専門医と胸部外科医を含むチームで行うべきである。

内科的治療

安定狭心症の初期治療は、心臓の酸素需要を減らす薬剤に焦点を当てている。 β遮断薬は心拍数と血圧を低下させます。 硝酸塩は冠動脈を拡張し、痛みのエピソードを中断するために使用される場合は静脈還流を減少させる。 抗血小板療法（アスピリン）は血栓の発生を抑え、急性（冠動脈）虚血イベントのリスクを低減させる。 喫煙、過体重、高血圧、脂質異常症、糖尿病などの危険因子は、病気の進行や将来のイベントを予防するために治療する必要があります。 慢性冠状動脈疾患の項参照）

PCI

PCIはCAGと同様ですが、今回はバルーン付きのカテーテルを狭窄部位に挿入することが行われます。 冠動脈内でバルーンを膨らませることにより、動脈硬化をつぶし、狭窄を解消します。 動脈壁の崩壊と再狭窄を防ぐために、しばしばステントが狭窄部位に配置されます。

CABG

CABGでは、内胸動脈または足の伏在静脈を使用して狭窄部にバイパスが配置されます。 バイパスは狭窄部より近位で起始し、狭窄部より遠位で終止する。 手術は通常、心肺バイパスを使用し、心臓を停止させる必要があるが、特定の症例ではグラフトを心臓の拍動中に設置することができる（「オフポンプ」手術）

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